Por el Dr. Torres

Obstáculos para la asistencia sanitaria: a dónde vamos

A mediados de los ochenta nos encontramos con una legislación que prometía un tipo de asistencia sanitaria que parecía justa, equitativa y de calidad y que garantizaba (al menos en teoría) la accesibilidad universal y cobertura pública, la financiación pública, la gestión pública, el acceso a través de la atención primaria con integración de las actividades asistenciales  con la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y la rehabilitación, la descentralización con  gestión de las Comunidades Autónomas y la organización territorial en áreas de salud definidas por las Comunidades Autónomas.

Han pasado 40 años y es cierto que los avances han sido importantes porque el conocimiento progresa. Han aparecido fármacos excelentes, las técnicas quirúrgicas han conseguido mayor seguridad y eficacia y las prestaciones de la cartera de servicios de nuestro sistema de salud han aumentado, pero siempre se puede hacer mejor, de una manera más equitativa para todos, más segura y priorizando cuando los recursos son escasos.

Pero, en los Centros de Salud hemos retrocedido y nos encontramos en una permanente carrera de obstáculos. Vallas para saltar cada vez más altas que nos ponen desde diferentes estamentos y lugares y como siempre los que se caen suelen ser los más débiles o los que se lo piensan dos veces.

Los obstáculos más importantes a la continuidad de nuestro Sistema Nacional de Salud son a mi juicio los intentos fallidos de gestión privada con la mercantilización de la salud, el hospital o centrismo, el colapso y destrucción progresiva de la atención primaria, la disgregación de la gestión en salud, la medicalización de la sociedad, la deshumanización de la asistencia y una gestión política centrada en lo inmediato sin ciencia ni conciencia.

Obstáculos que suponen un reto para ciudadanos, profesionales sanitarios, organizaciones profesionales, sociedades científicas, filósofos, intelectuales, asociaciones de vecinos, instituciones y todos aquellos defensores del estado de bienestar y de la sanidad pública universal y gratuita.

Primer obstáculo: la privatización de la sanidad pública

Políticos que nos habéis traído a esta triste desventura, dad tregua, por Dios, ante las angustias de la patria, a vuestro egoísmo estrecho de partido o de pandilla.

Santiago Ramón y Cajal

En este año Cajal, es necesario recordar al mayor sabio que dieron los siglos en nuestra tierra. Pasaron los años desde esa frase contundente, pero parece que no para ellos.

Los intentos de llevar a cabo unagestión privada de la sanidad pública, sobre todo por parte de los políticos llamados neoliberales no han demostrado ser mejores que la gestión pública y han constituido sin embargo un progresivo motivo de preocupación para los ciudadanos y los profesionales comprometidos con su trabajo. En toda España, pero especialmente en la Comunidad de Madrid, el negocio sanitario está poniendo en peligro nuestra salud.

Además, sigue existiendo en nuestro país esa otra vía de acceso (cuasi privada y anacrónica) a la atención sanitaria de mutualidades para determinados tipos de profesionales y funcionarios arcaica en su estructura y poco razonable en su modelo que aun siendo claramente discriminatoria e ineficiente los poderes públicos de cualquier signo político defienden.

Es muy simple pensar que en la gestión privada el objetivo es el dinero (nadie invierte para perder capital) mientras que en la pública es la atención del que lo necesita.

La sanidad por definición es difícil que de dividendos cuando lo que deseamos es una prestación universal de servicios justa, eficiente y equitativa, y es bien sabido que muchos ciudadanos padecen enfermedades crónicas o graves que precisan tratamientos costosos que por sí mismos no podrían permitirse.

Sabemos también, que en aquellos países en los que el tipo de atención sanitaria es mayoritariamente privada, estas personas no tienen posibilidades de poder seguir el tratamiento necesario y continuar con sus vidas. E incluso, muchas familias se arruinan en el intento de mejorar su salud.

Este problema tiene mucho que ver con lo que se conoce como el descremado de riesgos, que consiste en atraer a la medicina privada los clientes más sanos y por ello menos costosos y dejar a los enfermos para una asistencia pública con la intención de volver a antiguos momentos históricos en los que existía una polarización de la medicina: asistencia médica para ricos (privada, mutualidades) y medicina para pobres o beneficencia (medicina pública). Esta polarización sucede ya mediante el descremado sociológico que permite a aquellos ciudadanos con mayor renta y capacidad de influencia (entre los que se encuentran los políticos) acceder de forma directa a la asistencia de médicos especialistas (con los riesgos que esto conlleva) y ser una fuente importante de desprestigio para la atención primaria.

Lo razonable, lo democrático, lo científico, lo eficiente y lo cívico es que la colectivización sea el fruto del esfuerzo de todos basado en la capacidad de altruismo propia del ser humano.

Arrastras los pies papá
te llevo con mis ojos a la espalda
porque intentas huir de la vejez como de una guerra ancestral porque intentas huir de la vejez como de una guerra ancestral

Olga Novo

Un claro ejemplo del descremado y por tanto razón de peso para la defensa de la gestión pública es que nuestro país envejece, y este envejecimiento condiciona una mayor necesidad de recursos sanitarios y sociales.

Nuestros ancianos, que han sido protagonistas del esfuerzo y progreso de las últimas décadas de este país, padecen problemas de salud físicos, psicológicos y sociales, y a menudo están solos. Lo más triste es que para el capital no son rentables.

Segundo obstáculo: el imperio del hospital

Es mucho más hermoso saber algo de todo que saberlo todo de una cosa

Blas Pascal

El hospitalocentrismo, como tendencia política y de gestión tozuda y creciente, es una de las grandes lacras de nuestro sistema, olvidando que la base en la que se sustenta cualquier sistema de salud público en justicia, equidad y eficiencia demostradas es la Atención Primaria.

El conocimiento científico y la sensatez lo demuestran de modo persistente tal y como nos enseñó la experta en sistemas de salud Barbara Starfield y ellos, han sido los responsables en gran medida de la sostenibilidad de nuestro sistema y de su consideración: tecnología avanzada, profesionales competentes y sueldos muy bajos con respecto a los países de nuestro entorno.

Esta gestión centrada en los hospitales y el crecimiento en recursos para la construcción de centros hospitalarios (muchos de los cuales son innecesarios) a la par de una disminución progresiva del gasto para la atención primaria pueden explicarse por la necesidad de políticos y gestores de centrarse en la tecnología, lo espectacular, lo novedoso, lo muy caro y lo inmediato que son las fuentes en las que beben los presumidos para salir en los medios, con esa ignorancia en materia de salud pública que vienen demostrando de manera tan peligrosa en las últimas décadas.

No podemos olvidar, que en la actualidad las intervenciones sanitarias constituyen la tercera causa de muerte en países desarrollados como los Estados Unidos y que ha sido necesario replantear la asistencia sanitaria con intentos de protección al paciente mediante estrategias de seguridad del paciente desde las instituciones, documentos de no hacer dirigidos a profesionales promovidos por las sociedades científicas y de reversión médica (medical reversal) evitando prácticas clínicas habituales que no solo no proporcionan beneficio sino que son generadoras de perjuicio. Cuanto más compleja y tecnológica sea la asistencia, el riesgo de efectos adversos es mayor.

Tercer obstáculo: la muerte de la atención primaria

La atención primaria está orientada a la persona, no a la enfermedad

Barbara Starfield

Una Atención Primaria moribunda y cercana al colapso, más aún después de la pandemia, con muchos profesionales quemados, gran inestabilidad laboral, cambios continuos en los puestos de trabajo y una presión asistencial que impide otras tareas diferentes a las asistenciales, sin espacio para la promoción de la salud y prevención de la enfermedad que en los años ochenta constituían una gran parte de nuestra razón de ser.

Todo ello sumado a las previsibles jubilaciones en los próximos años y la falta de fidelización de los profesionales sanitarios jóvenes parece abocarnos a un próximo colapso si no se toman medidas con prontitud.

La Atención Primaria forma parte del desarrollo político, social y económico de cada país, por eso, muchos profesionales sentimos honda preocupación por lo que parece el desmantelamiento de la medicina general y la destrucción del estado de bienestar tanto en España como en el Reino Unido y que solo puede explicarse de nuevo por políticas relacionadas con el mercantilismo médico que es lo más opuesto que existe a la colectivización conseguida en el último siglo.

Sabemos, por estudios científicos, lo importante que es tener durante años el mismo médico. Tenemos muy claro que la longitudinalidad es un valor para la salud de las personas y las poblaciones mucho mayor que las técnicas costosas y complejas hospitalarias que tanto agradan a los poderosos. Y este valioso recurso sanitario solo precisa de una gestión sensata que favorezca la estabilidad laboral a través de concursos frecuentes para acceder a los puestos de trabajo y abandonar la precariedad y el viaje interminable de los profesionales.

Es algo muy sencillo y de una gran eficiencia demostrada, pero no sale en la televisión ni es tendencia, y por eso no da votos, de modo que es posible que sea necesario que como en los hitos de 1982 o de 1995 sea necesario recurrir a manifestaciones y encierros para volver a reivindicar por enésima vez una atención primaria de calidad y defender nuestro Sistema Nacional de Salud.

Hitos históricos de la Medicina Familiar y Comunitaria en España en: Martín Zurro A, Cano Pérez JF y Gené Badía J. Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia. 8ª edición. Elsevier. 2019

Cuarto obstáculo: la disgregación de la asistencia sanitaria

Los científicos más competentes son aquellos que piensan como poetas y trabajan como contables.

Edward O. Wilson

No hemos sido capaces de ver poesía ni contabilidad en las decisiones que han tomado durante décadas los poderosos en este lugar, porque han creado una estructura que genera una disgregación hasta lo microscópico de la sanidad de tal modo que resulta imposible conocer los problemas de salud de cualquier persona que reside en una población cercana o lejana del lugar de consulta, siendo preciso repetir historial clínico y pruebas en cada Comunidad Autónoma con los consiguientes perjuicios para pacientes, sanitarios y el gasto público. A lo que hay que añadir las discrepancias (sin claro fundamento científico) en calendario vacunal, prestaciones, receta electrónica y un sinfín de problemas para los pacientes y profesionales. Y como es lógico los usuarios o pacientes no lo entienden.

Estructuras rígidas y porque no decirlo decimonónicas, que condicionan situaciones tan increíbles como que cuando un profesional sanitario cambia de puesto de trabajo y se marcha a otra Comunidad Autónoma debe empezar de cero. Aprender (sin formación previa generalmente) a familiarizarse con un sistema informático de gestión de la historia clínica, registros y recursos, que generalmente son iguales de malos que los que conoce o peores es de todo punto ineficiente.

Con lo sencillo que hubiese sido la creación de una historia clínica común para todas las Comunidades Autónomas y todos los hospitales. Técnicamente es posible y hubiera sido mucho más económico. Y que cada ciudadano llevase incorporado en su tarjeta sanitaria un lector con acceso a sus datos clínicos en cualquier centro de salud y hospital con un sistema garante de la confidencialidad de esa información.

Estos problemas ocasionan mucho trabajo y gasto inútil. Todo por engordar el listado de burócratas y de una burocracia absurda a los ojos de los profesionales y usuarios que daría floridos frutos a nuestro gran romántico Mariano José de Larra, porque en pleno siglo XXI seguimos diciendo vuelva usted mañana.

Quinto obstáculo: la deshumanización de la asistencia sanitaria

Después de unos días de hospital, me sorprende la cantidad de profesionales que te tocan, pinchan, ven por dentro y por fuera y deciden tu vida sin presentarse siquiera.

Emilio de Benito en Twitter 16 de marzo de 2022

La deshumanización de la atención sanitaria es un grave problema. Un problema que desafortunadamente crece y que los profesionales no parecen ver salvo cuando son ellos o sus allegados los que lo sufren.

A lo largo de mis años de médico he podido observar como la deshumanización se ha ido haciendo más evidente y preocupante y lo he compartido con mis alumnos, compañeros de profesión y pacientes.

La deshumanización y cosificación de la asistencia son enormes obstáculos en la asistencia a personas por personas, máxime cuando se supone que los sanitarios somos cuidadores de personas.

Ejemplos como el de Emilio suceden tristemente todos los días y se quiere poner remedido desde la gestión y la política con la elaboración de largos documentos de Planes de Humanización, múltiples despachos nuevos y creación de comisiones cuando en realidad el origen de la cosificación de los enfermos está en el modelo docente y social, en la formación de los profesionales en la universidad y en la residencia, con una dedicación absoluta a lo técnico y lo biológico; y en la quiebra de valores de los docentes, gestores y sanitarios en general.

En mi experiencia, la educación en valores, en bioética, en el uso apropiado del lenguaje y en las habilidades y técnicas de comunicación en el pregrado y en la residencia, así como una enseñanza centrada en la persona más que en la enfermedad serían soluciones mucho más eficaces que la costosa máquina de comisiones que en general consume tiempo y recursos de modo ineficiente. Porque, no podemos olvidar que los médicos somos profesionales, no técnicos, científicos o funcionarios, y tenemos un compromiso con las personas. Un compromiso con cada uno de nuestros pacientes centrado en los valores de la profesión.

Por ello, tampoco debemos olvidar la importancia del ejemplo. El ejemplo del maestro, porque los estudiantes y médicos residentes imitan lo que ven y escuchan. A través del viaje compartido que genera el currículo oculto, tan ignorado como trascendente, los docentes tenemos la oportunidad y obligación de ser modelos de humanismo médico y a menudo, enseñar a desaprender actitudes y conductas erróneas en la relación con los pacientes y sus familias.

Sexto obstáculo: la medicalización de la sociedad o la profecía de Iván Illich

La ciencia no es nunca neutra, sino que la relación entre los modelos objetivos que formulan los científicos y la realidad “natural” está mediada por intereses y valores sociales.

Verena Stolcke

La medicalización y saludificación de la sociedad centrada en el consumo permanente, en la realización de pruebas preventivas y diagnósticas innecesarias y en la toma de fármacos promovido desde las redes sociales, los medios de comunicación e incluso desde asociaciones profesionales constituyen un grave problema de salud.

Ambas tendencias, de tipo institucional e incluso coercitiva la primera e individual la segunda influenciadas por una búsqueda de la salud errónea generan consultas, pruebas innecesarias en una cascada de iatrogenia y con ello de tratamientos que pueden perjudicar la salud.

Esta medicalización que nos mantiene sedados para que no podamos responder de modo adecuado ante las circunstancias adversas de la vida ni molestemos representa todo un cambio sociológico que va del “pan y toros” al “telebasura y orfidal y así, todo me da igual”. Una máxima que define nuestra sociedad actual narcisista y tan poco resiliente y dispuesta al esfuerzo, que se muestra cuasi entregada.

Este modo de entender la salud y la vida (sanos preocupados, cibercondríacos) se ha intensificado de manera progresiva por la resonancia del mercado y las redes sociales en las que cualquiera habla como experto en salud. Pero ya en los años noventa conocíamos sus efectos nocivos cuando Petr Srabanek hablaba de la deshumanización y decía que la persecución de la salud es un símbolo de falta de salud.

Además, hay que añadir, que no siempre lo nuevo y costoso es lo mejor ya que la historia es tozuda en la lista de nuevos medicamentos que es preciso retirar del mercado (generalmente en los cinco primeros años de comercialización) por sus efectos adversos graves o mortales.

Una relación estrecha con el médico de familia y un sólido vínculo de éste con los pacientes junto con el uso prudente y sensato de las pruebas diagnósticas y de los medicamentos basados en el conocimiento científico independiente y las preferencias del paciente es una de las medidas indispensables para reducir la medicalización.

Pero en este mundo insensato, será además imprescindible apostar por una educación para la salud que comience en la escuela y las familias con sentido común y ciencia, en vez de una constante propaganda política de que tenemos de todo para todos y gratis. Y, también, la participación de los ciudadanos desde la comunidad tomando un protagonismo que los sanitarios debemos favorecer y fomentar para el cuidado de su salud personal, familiar y de la colectividad.

Séptimo obstáculo: la deriva política

Cuando estás viendo la luz al final de un túnel, creas una comisión para construir más túnel.

Mauricio Wiesenthal

La impresión de los sanitarios es que los políticos de este país tienen no solo las estanterías sino el alma vacía de libros, de recuerdos y de emociones. Y esta ignorancia confiada ciegamente en el poder genera una gestión equivocada centrada en la inmediatez de rendimientos políticos, olvidando que la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad desde una perspectiva científica y la fortaleza de la Atención Primaria y la Salud Pública son los principales pilares de un buen sistema de salud. Una forma de actuar equivocada que ignora, que menosprecia y deja de lado de manera sistemática la opinión de los expertos que son los que atienden a los pacientes cada día.

Todo esto, se explica no solo por la falta de preparación técnica, intelectual y moral de estas personas en las que depositamos la capacidad de decidir por nosotros, sino, sobre todo, y eso es más preocupante todavía por no saber en realidad cuál es su verdadero deber. Eso tan importante que hemos perdido.ç

Razones para la revolución de médicos y pacientes

La primera vez que una paciente se dedicó a escribir mensajes de texto por el móvil mientras le realizaba una exploración me quedé un poco estupefacto. Hoy, durante una citología, una paciente ha mantenido una conversación por videollamada con una amiga. Octubre de 2010

Adam Kay

¿Se miran a la cara los médicos y los pacientes? ¿Escuchamos al otro, en la consulta y en la vida? ¿Hablamos con el que está enfrente nuestro o con el desconocido a miles de kilómetros? ¿Exploramos a los pacientes o les pedimos pruebas? ¿Podemos esperar, escuchar, sonreír? ¿Somos capaces de agradecer?

Los valores sociales actuales no coinciden con lo que deberían ser los verdaderos valores del médico y muy especialmente con los de los profesionales de atención primaria.

Escuchar y tocar tan necesarios para establecer la relación, para el diagnóstico y el tratamiento, verbos que generan respeto, confianza y afecto parecen carecer de glamur para muchos ciudadanos y para los jóvenes especialistas que prefieren las pantallas del ordenador y los móviles como vehículos de comunicación.

Y, sin embargo, preocuparse y ocuparse de cada uno de sus pacientes a través de la escucha y el diálogo independientemente de las circunstancias es la esencia de la medicina.

Una esencia defraudada a base de tecnología, cientifismo y mercantilismo como nuevas religiones que tienen abducidos a políticos, medios de comunicación, profesionales y ciudadanos. Quizás sea la consecuencia de esta sociedad del cansancio que en esa necesidad de no parar de la multitarea sin capacidad de reflexión y autocuidado busca a todo malestar la solución inmediata y a ser posible mediada sin esfuerzo y confiada en que lo último es lo mejor. La última pastilla y ya.

Es por ello preciso una nueva revolución de médicos y pacientes que persiga un tipo de práctica médica cercana, respetuosa, amable y humana, centrada en el conocimiento científico tamizado por la reflexión y la razón, porque la ciencia y los científicos son influenciables, pero también en esa parte de arte médico que cuenta con los recursos internos de profesional y paciente. Ciencia y arte unidos en una perfecta simbiosis que permita la toma de decisiones sabias y compartidas en la consulta

Una revolución que consiga un cambio de paradigma en la atención sanitaria y los recursos necesarios para poder llevarla a cabo. Quizás, sea necesario salir a la calle y gritar alto y claro que si no se confía y apuesta por una Atención Primaria sentida como una prioridad por los ciudadanos y políticos con inversiones entre el 1% y el 1,5% del PIB como los expertos propugnan el sistema está en un riesgo grave de desaparecer.

Pero además de ello, es preciso un cambio de modelo que incentive la práctica clínica y no los números (la denominada “registritis”) y que en vez de centrarse en las enfermedades y códigos diagnósticos lo haga en la capacidad médica de atender de un modo profesional y personalizado a los pacientes. Una práctica centrada en la persona, con habilidades de comunicación, capacidad para realizar exploraciones físicas, atención domiciliaria tanto a demanda como programada y compromiso con los usuarios de su cupo y con la organización. Pero para ello, parece preciso una nueva revolución como la de los años ochenta capaz de prestigiar a nivel universitario, académico y social la especialidad más necesaria y eficiente de todas.

Solo necesita saber que hay alguien que se preocupa por él. Y en realidad, ser médico tiene mucho de eso.

Adam Kay

El médico de Atención Primaria es guardián y testigo porque protege a las personas de la iatrogenia del sistema sanitario y acompaña a sus pacientes a lo largo de toda su vida. Por ello, no puede realizar su trabajo en un sistema de producción en cadena como si de una fábrica de recetas se tratase y con incentivos perversos. Una labor industrial que favorecen el error, la iatrogenia, la deshumanización, la despersonalización y el síndrome del profesional quemado y que termina con la enfermedad, el sufrimiento y el abandono de la profesión cuando ya no puedes más.

Desde la certeza de que ser médico es un privilegio que nos permite estar por y para los demás en una relación de ayuda, y la confianza basada en la ciencia de que la herramienta más poderosa de que disponemos para curar en el siglo XXI es nuestra presencia, abogo por ello. Por una presencia que conforman en un puzle humano nuestras manos, oídos, vista y corazón y que es capaz de generar un mar de resiliencia que nos empapa y permite soportar las dificultades que el propio sistema nos genera, la indiferencia de los poderosos y la ineficacia de los que gestionan los recursos sanitarios. Hay que ser optimistas y pensar que podemos llegar a Ítaca cuando amaine.

Porque una mano tendida, un abrazo sentido o un gesto de afecto y agradecimiento son muchísimo más valiosos que todo el poder y dinero del mundo. Y eso, nunca nos lo podrán quitar.

PD: Si le interesa todo esto, no deje de leer el libro de Adam Key y ver la serie del mismo título cuyo guion es del propio autor.

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