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Patologías
Por Dr. José Ignacio Torres
¿Qué es el herpes genital?
El herpes genital es una infección viral crónica causada por el virus del herpes simple (VHS), del que existen dos tipos; el VHS-1 y el VHS-2.
El VHS-1 causa la mayor parte de las lesiones en labios, boca y córnea, y el VHS-2 es responsable de la mayoría de las lesiones herpéticas genitales, pero ambos pueden afectar a cualquiera de las áreas referidas.
El herpes genital es una de las infecciones de transmisión sexual más frecuentes. Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son un grupo de enfermedades infecciosas que producen diversos cuadros clínicos en los que la vía de transmisión (la sexual) tiene un especial interés epidemiológico.
¿Por qué ha aumentado la frecuencia del herpes genital?
La infección por el virus del herpes genital afecta en el mundo a más de 500 millones de personas, mayoritariamente por el virus de herpes simple tipo 2 y se considera que hasta el 67% de la población mundial está infectada por alguno de los dos virus del herpes simple.
Una sexta parte de las personas jóvenes entre 14 y 49 años padece esta enfermedad en Estados Unidos, y es actualmente la causa más frecuente de úlcera genital.
En las últimas décadas se ha observado un incremento en las ITS en general por diversas causas (tabla 1) y especialmente de la de origen viral, como es el virus del herpes simple.
- Relajación en la prevención- Desuso o mal uso del preservativo.
- Menor miedo al SIDA por la existencia de tratamientos eficaces (antirretrovirales).
- Consumo de drogas asociado a la práctica de sexo que condicionan prácticas sexuales de riesgo. ChemSex.
- Población inmigrante que contrae ITS a su llegada.
- Mayor riesgo de contraer ITS en los viajes: Visiting Friends and Relatives.
- Adultos mayores con contactos sexuales esporádicos, creencias, riesgo nulo de embarazo y reticencia a consultarlo
Tabla 1. Razones del incremento de las infecciones de transmisión sexual
En España, las infecciones genitales por VHS han aumentado en los últimos años siendo el VHS-2 tradicionalmente el más aislado en muestras genitales, tendencia que se sigue manteniendo en la actualidad. La seroprevalencia de la infección por VHS-2 en adultos es del 5-10%.
El herpes genital en las mujeres
La prevalencia de VHS-1 y VHS-2 es muy variable según estudios y áreas geográficas. Datos que nos ilustran su frecuencia son los conocidos en Estados Unidos (tabla 2).
| VHS–1 | VHS-2 | Ambos | |
| Embarazadas | 53% | 9% | 15% |
| No embarazadas* | 45% | 5% | 7% |
*Las mujeres no embarazadas estudiadas tenían entre 18 y 30 años
Tabla 2. Prevalencia del virus del herpes simple en mujeres en Estados Unidos
El VHS-1 genital es más frecuente que cause primoinfección genital y está aumentando en población joven, pero el VHS-2 presenta una mayor tasa de recurrencia.
Los síntomas y las lesiones del herpes genital en las mujeres (figura 1) pueden aparecer en los glúteos y muslos, ano, boca, uretra, genitales externos, vagina y cuello uterino.
Figura 1. Lesiones ulceradas de herpes genital en genitales externos. Tomada de Fernández García S, Gorostidi Sesma A. AMF. https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2239
En las mujeres se ha observado como factores de riesgo específico la práctica de la prostitución, nivel socioeconómico bajo, coinfecciones genitales, años de vida sexual y número elevado de parejas sexuales.
El herpes genital en los hombres
Las lesiones del herpes genital en los varones (figura 2) se manifiestan especialmente en el pene, escroto, uretra, ano, boca, muslos y glúteos.
Los factores de riesgo para el contagio de herpes genital en los hombres son el sexo con hombres, la promiscuidad sexual, las instituciones penitenciarias, el empleo de drogas por vía parenteral, el Chemsex y los viajes entre otros.
Figura 2. Lesiones ulceradas de herpes genital en el pene. Tomada de Fernández García S, Gorostidi Sesma A. AMF. https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2239
¿Cómo se contagia el herpes genital?
La infección por el VHS-1 es muy contagiosa, frecuente y endémica en todo el mundo. Se adquiere mayoritariamente durante la infancia.
La gran mayoría de las infecciones por VHS-1 eran labiales o bucofaciales, pero actualmente la adquisición genital del VHS-1 representa la mitad de nuevos casos, por el cambio de prácticas sexuales durante la adolescencia.
Estos cambios en las prácticas sexuales en los adolescentes, junto con muchas otras prácticas de riesgo condicionan el aumento de esta infección en el mundo y en diversos tipos de poblaciones (tabla 3)
La transmisión del virus es principalmente por contacto sexual (boca a boca o buco genital) o por contacto directo con la piel, las mucosas o secreciones de una persona infectada. El virus está presente en las lesiones que ha originado (úlceras, vesículas, ampollas), en la saliva y en la región bucolabial.
Las úlceras activas tienen el mayor riesgo de contagio pero también puede transmitirse desde superficies aparentemente sanas y asintomáticas.
¿Por qué nos contagiamos con el virus del herpes genital?
El aumento de casos de herpes genital es uno más entre los que se diagnostican del conjunto de estas infecciones que comparten como aspecto común el modo de transmisión.
- Hombres que practican sexo con hombres
- Inmigrantes procedentes de países con alta prevalencia de VIH y otras ITS
- Usuarios de drogas por vía parenteral
- Trabajadores del sexo comercial y sus clientes
- Internos de instituciones penitenciarias
- Ser adolescente o adulto joven sexualmente activo
- Mantener contacto sexual con persona con una ITS
- Mantener relaciones sexuales con diferentes parejas
- Tener una nueva pareja sexual en los últimos meses
- Antecedentes de ITS
- Consumo de drogas o alcohol, especialmente asociados a las relaciones sexuales
- Uso inconsistente del preservativo con parejas casuales
- Ser víctima de violencia sexual
- Parejas de todos estos grupos
Tabla 3. Grupos y conductas de riesgo para contraer ITS
Los cambios sociales en las prácticas sexuales, tanto en adolescentes como en adultos jóvenes o maduros, la reducción de las precauciones que conllevó la epidemia de SIDA y la frecuente mezcla de sexo y drogas han contribuido entre otras razones al incremento progresivo de las infecciones de transmisión sexual, algo que confirmamos en las consultas médicas cotidianamente.
¿Cuáles son los síntomas del Herpes genital?
Los síntomas del herpes genital son variables: síntomas locales con lesiones que van evolucionando en el transcurso de los días, síntomas generales o ausencia de síntomas.
Desde el contagio por contacto sexual transcurren entre 4 y 12 días para que aparezcan los síntomas del herpes genital. Esto se conoce como período de incubación y su duración más habitual es de 4 a 7 días.
Durante la primoinfección, el ADN del virus recorre el axón nervioso del territorio afectado hasta la médula espinal quedando acantonado en el ganglio sensitivo del nivel correspondiente de forma indefinida.
La presentación típica de una primera infección genital por VHS se caracteriza por dolor, picor, hormigueo, quemazón, disuria (más frecuente en mujeres) y síntomas generales como fiebre, cefalea, malestar general y mialgias.
En un 65-90% de los pacientes pasa desapercibida la infección genital por escasa sintomatología, con un cuadro clínico muy variable estando la clínica clásica ausente.
En casos sintomáticos, se observan pápulas eritematosas y vesículas que tienden a confluir formando úlceras, tanto en los genitales externos como en las zonas anexas (anal, perianal, etc.), pudiendo ser bilaterales.
Las lesiones evolucionan a costras y tienden a curar en 15-20 días, aunque durante 2 o 3 semanas pueden aparecer nuevas lesiones y, por tanto, coexistir diversos estadios evolutivos. Asimismo, suelen palparse adenopatías regionales dolorosas.
Las complicaciones son muy raras en individuos inmunocompetentes, En general, los pacientes inmunocomprometidos (especialmente los VIH positivos) padecen cuadros más graves.
A pesar de ser el herpes la causa más frecuente de úlcera genital, deben valorarse otras etiologías y descartar ITS concurrentes (tabla 4).
- Sífilis
- Chancroide
- Linfogranuloma venéreo
- Granuloma inguinal
Tabla 4. Otras causas de lesiones genitales ulcerosas.
Nota: el herpes genital es la causa más frecuente de lesiones ulcerosas genitales. Siempre hay que descartar otras ITS sobre todo el VIH. Se debe investigar y tratar a todas las parejas sexuales del paciente.
El herpes genital; una enfermedad crónica y recidivante
Una vez contraído el virus, es frecuente que a pesar del tratamiento se produzcan a lo largo de la vida nuevos episodios con distinta intensidad que requerirán ser tratados de nuevo, por eso, hay que considerar al herpes genital como enfermedad crónica y recidivante.
Un 70-90% de los infectados por el VHS-2 y un 20-50% por el VHS-1 genital sufren un nuevo episodio en el primer año.
Las recidivas se suelen espaciar con el tiempo, siendo más numerosas las causadas por el VHS-2. Pueden ser asintomáticas o presentar una clínica similar a la primoinfección, generalmente de menor gravedad. Los infectados previamente por el VHS-1 suelen presentar una clínica más leve al infectarse por el VHS-2.
¿Puede ser útil el diagnóstico precoz de estas enfermedades?
Al ser en muchas ocasiones en inicio una enfermedad poco sintomática, la búsqueda activa de casos de ITS en la consulta del médico de familia puede mejorar su infradiagnóstico y evitar las complicaciones.
El Programa de actividades preventivas y de promoción de la salud de semFYC (Figura 3) propone una breve intervención en la consulta cada dos años en adolescentes y adultos sanos sexualmente activos. Especialmente los que tienen múltiples contactos sexuales, consultan por ITS o tienen antecedentes de ITS en el año previo.
Figura 3. Actividades recomendadas para la prevención de ITS-PAPPS
¿Cómo se diagnostica el herpes genital?
El diagnóstico del herpes genital generalmente es clínico, sin embargo, al ser las infecciones por VHS-1 y VHS-2 indistinguibles y la clínica poco sensible e inespecífica, es aconsejable confirmarlo mediante estudios específicos.
Cultivo y reacción en cadena de polimerasa (PCR): Se toma una muestra con un hisopo a partir de una úlcera o vesícula abierta o con aguja fina para detectar el ADN del virus mediante una PCR o realizar un cultivo.
La PCR es el método de elección por su alta sensibilidad y especificidad (> 95%), su rapidez y porque requiere condiciones menos estrictas de almacenamiento y transporte de muestras. El cultivo viral es menos sensible que la PCR.
Las pruebas serológicas en sangre pueden ser útiles en caso de sospecha de recidiva no diagnosticada previamente, cuando no existen lesiones o son atípicas y en parejas de infectados por el VHS. La serología tiene una alta sensibilidad (91-100%) y especificidad (92-98%), y permite distinguir entre infecciones VHS-2 y VHS-1. Una dificultad para tener en cuenta es el tiempo transcurrido entre el contagio y la positividad de los métodos serológicos. Existe un intervalo mientras se generan anticuerpos, de entre 2 semanas y hasta 6 meses después de la exposición, tras el que se puede repetir la serología para confirmar infecciones recientes. Una técnica de detección de virus positiva con serología negativa indica primoinfección.
El cribado sistemático en personas asintomáticas no está indicado, salvo que tengan alto riesgo de infección (pareja VHS positiva).
Recientemente, debido a cambios en las prácticas sexuales, se ha observado un aumento de la incidencia de infecciones genitales producidas por VHS-1; por ello, a todo paciente con serología positiva se le debería informar del riesgo de adquirir el VHS-2, otras ITS y la posibilidad de infectar a sus parejas.
¿Cómo se trata el herpes genital?
Antes de pautar un tratamiento específico para el herpes genital es imprescindible informar al paciente y estudiar los contactos.
Información sobre el origen de la infección, su evolución, los posibles tratamientos y su efectividad. Es importante que el paciente sepa que los preservativos, la abstinencia sexual y el tratamiento farmacológico disminuyen la transmisión, aunque no de manera absoluta.
Los sanitarios deben conocer y compartir con los pacientes que el diagnóstico y tratamiento precoz del herpes genital reduce el riesgo de la transmisión de la enfermedad y nos da la oportunidad de modificar los comportamientos de riesgo mediante la información y la educación sanitaria.
Se deben buscar los contactos sexuales de la persona infectada para romper la cadena de transmisión, minimizar las reinfecciones e impedir la progresión de la enfermedad en las parejas infectadas.
Al ser un problema de salud que está relacionado con la intimidad sexual, es frecuente que no se consulte o no se explique con suficiente claridad dificultando el diagnóstico. También suele ser complejo el estudio de los contactos sexuales por diversas cuestiones personales, sociales o de conducta sexual.
Por ello, es imprescindible que el profesional sanitario sea respetuoso, transmita confianza y garantice la confidencialidad de la información antes de conocer los 5 aspectos esenciales a la hora del estudio del paciente y sus contactos: parejas sexuales, prácticas sexuales, infecciones de transmisión sexual pasadas previamente, y conductas de protección de las infecciones de transmisión sexual y del embarazo.
Para el tratamiento de la primoinfección siempre se utilizará un antiviraldurante 5-10 días por vía oral (Aciclovir, Famciclovir o Valaciclovir), ya que han demostrado reducir la intensidad, duración, recurrencia y transmisión viral. Sin embargo, ninguno elimina la latencia viral. Es importante comenzar el tratamiento del herpes genital lo antes posible (en los primeros 5 días del comienzo de los síntomas) sin esperar a la confirmación diagnóstica.
Se complementará con tratamiento sintomático analgésico con medicamentos como paracetamol o ibuprofeno, lavados con solución salina y cremas con lidocaína al 2-5% para aliviar las molestias.
¿Es útil el tratamiento tópico con cremas o pomadas antivirales en el herpes genital?
No es útil, y por ello, no se recomienda el tratamiento tópico del herpes genital, ya que su efecto sobre los síntomas locales es mínimo, no reduce la duración de los síntomas, ni las recurrencias ni la tasa de transmisión.
¿Cómo se tratan las recurrencias del herpes genital?
Las recurrencias del herpes genital suelen ser más leves y autolimitadas. Se aconseja el empleo de antivirales como en la primoinfección durante 5 días.
En función del número de recurrencias, su gravedad y frecuencia, los hábitos sexuales y la situación social del paciente se puede plantear de forma personalizada el empleo de terapia supresora utilizando dosis diarias de antivirales durante meses, aunque los resultados en salud son pequeños, pues se consigue reducir al menos un episodio al año en pacientes con más de cuatro episodios anuales.
Herpes genital en el embarazo, parto y lactancia
La infección por el virus del herpes genital durante el embarazo y en menor medida la aparición de recurrencias en mujeres infectadas previamente conlleva riesgo (en general, es muy infrecuente) de transmisión vertical al recién nacido durante el parto que podrá padecer una enfermedad grave conocida como herpes neonatal.
En las mujeres embarazadas con historia previa sintomática de herpes genital por VHS-2, un 75% presentan al menos una recurrencia durante el embarazo, siendo mucho menor el riesgo en las infectadas por el VHS-1.
Hay que tener en cuenta, que hasta en un 80% de los casos de transmisión maternoinfantil no existe historia previa de herpes genital, pero siempre es necesaria la excreción viral genital, con o sin síntomas, alrededor del momento del parto.
El principal objetivo del tratamiento del herpes genital en la gestación es la prevención de la transmisión materno infantil. La realización de una cesárea en presencia de lesiones herpéticas, y la disminución de la excreción viral administrando en las últimas semanas del embarazo tratamiento antiviral (Aciclovir, Valaciclovir que se consideran seguros en cualquier trimestre de la gestación) a gestantes con herpes genital activo son las mejores medidas preventivas.
El tratamiento supresor antiviral del herpes genital a partir de las 36 semanas (incluso antes en las mujeres con riesgo de parto prematuro y a partir de las 32 semanas en mujeres infectadas por el VIH) hasta el parto ha demostrado disminuir las recurrencias y la necesidad de cesárea, aunque la evidencia actual no ha permitido demostrar que reduzca el riesgo de herpes neonatal.
La lactancia materna es posible salvo que existan lesiones en la mama o el pezón. En ese caso, se puede amamantar siempre que se evite que el bebé o el extractor de leche tengan contacto con las lesiones herpéticas.
¿Disponemos de vacunas para el herpes genital?
No existen actualmente vacunas disponibles para la prevención del herpes genital, pero por su frecuencia y tendencia a las recurrencias es un campo en el que se está estudiando, ya que podría ser de gran ayuda para muchas personas.
¿Qué aportan los medicamentos homeopáticos en el tratamiento del herpes genital?
Por sus características clínicas, frecuencia de presentación y tendencia a las recidivas podemos considerar en el tratamiento del herpes genital el empleo de los medicamentos homeopáticos en los episodios agudos sintomáticos y en la disminución de las recurrencias.
El tratamiento homeopático empleado en la fase aguda persigue evitar, reducir o espaciar las crisis y puede complementar el tratamiento antiviral.
Para la selección del medicamento y su empleo se tendrán en cuenta el tipo de lesión elemental dermatológica de la enfermedad (ampollas, eritema, edema, vesículas, úlcera, costras), la evolución clínica de la enfermedad en el paciente concreto que nos consulta y la posibilidad de adelantarnos a la aparición de las lesiones en función de los factores de riesgo conocidos del paciente (fiebre, menstruación, exposición al sol, estrés, circunstancias favorecedoras de disminución de las defensas) , especialmente cuando el factor de riesgo se repite antes de la aparición de cada recurrencia.
Algunos de los medicamentos homeopáticos que se emplean con frecuencia en el tratamiento de los episodios de herpes genital son Apis mellifica, Borax, Cantharis vesicatoria, Crotón tiglium, o Rhus toxicodendron.
En el difícil tratamiento de las recurrencias del herpes genital, que implica el uso de medicamentos con eficacia limitada en la supresión de la latencia viral y con posibles efectos secundarios, especialmente en aquellos pacientes con un número importante de recurrencias o circunstancias personales o clínicas que incrementan su riesgo, además de adelantarse a la aparición de los síntomas y tratar sintomáticamente el episodio agudo, el conocimiento personalizado del paciente y de su modo de enfermara través de conceptos como el tipo sensible del paciente y el modo crónico de enfermar nos permitirá el empleo de medicamentos como Natrum muriaticum, Sepia, Sulphur, Lycopodium, Arsenicum iodatum, Arsenicum álbum, Calcarea carbonica, Calcarea phosphorica, Phosphorus, Pulsatilla y Silicea, entre otros cuya finalidad será disminuir el número de recurrencias, su duración e intensidad; así como restablecer el equilibrio homeodinámico del paciente en la búsqueda de un mejor estado de salud.
En resumen sobre el herpes genital
El herpes genital es una infección de transmisión sexual de origen viral que constituye la causa más frecuente de aparición de úlceras genitales.
Siempre debe tratarse con antivirales orales, aunque por el momento no existe un tratamiento que elimine la latencia viral.
Con frecuencia las úlceras genitales del herpes genital se asocian con otras infecciones de transmisión sexual por lo que es necesario su estudio, especialmente el virus VIH.
Es necesario compartir con el paciente la necesidad de investigar y tratar a todas sus parejas sexuales.
La incorporación de terapias seguras y potencialmente efectivas, como son los medicamentos homeopáticos puede aportar un valor añadido en la disminución de la intensidad y duración de los síntomas en los episodios agudos, y especialmente por sus particularidades en la disminución de las recurrencias.
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