¿Podremos curar la medicina?

Terminar de leer el libro de Seamus O´Mahony¹ conduce a varias reflexiones sobre la situación actual de la medicina y los diversos futuros que se plantean en el horizonte.

La sutil diferencia entre la “miedicina” (término usado con frecuencia por Fidel Delgado²) y la medicina es similar a la que existe entre San Demetrio y San Jorge en la iconografía bizantina³: el color de su caballo.

La medicina de finales del siglo pasado, centrada en las pruebas, dio paso a la evidencia soportada por las tres patas del conocimiento definidas por Sackett⁴: las pruebas científicas de los estudios clínicos, la experiencia del profesional y las preferencias del paciente en un contexto de toma de decisiones compartidas.

Sin embargo, la experiencia clínica en los hospitales y centros de salud, y en las facultades de medicina se ha ido invistiendo progresivamente de un exceso de técnica y de confianza ciega en las pruebas⁵, máxime cuando las pruebas son en general escasas para la mayoría de los problemas de salud que se atienden a diario y la confiabilidad de dichas pruebas está en ocasiones en tela de juicio⁶.

Por eso, del mismo modo que no parece razonable escuchar a un profesional que no cree en los antibióticos, en la cirugía protésica de rodilla o en la vacunación del tétanos por poner algunos ejemplos, tampoco lo parece expresar una opinión basada en creencias sobre la acupuntura, el mindfulness o la homeopatía⁷.

En un tiempo en el que la sociedad y parte de la ciencia y la práctica clínica abogan por la Medicina Integrativa⁸ incluida la Organización Mundial de la Salud⁹ todas las herramientas terapéuticas que sumen¹⁰ deberían ser bienvenidas en la consideración de la complejidad del ser humano en su salud y su modo de enfermar.

Y dentro de esas posibles alternativas deben tener cabida todas aquellas terapias que el médico conozca valorando ventajas e inconvenientes con cada paciente individual. Terapias como la acupuntura, la fitoterapia, la homeopatía, las terapias manuales, las psicoterapias con las que el profesional se sienta cómodo por su adiestramiento y maestría y un largo etcétera

Terapias que aporten seguridad y efectividad. Terapias que el médico conozca y practique con asiduidad. Terapias que el paciente demande y elija.

Porque, no debemos confundir, como algunos preconizan^11,12 la credulidad del paciente y creencia del médico en el tipo de terapia utilizada con la capacidad de éste para proponer un tratamiento más eficaz basado en su capacidad de hacer sentir al paciente que está en buenas manos. Esa cualidad de cualquier buen terapeuta se conoce como asertividad¹³ y nada tiene que ver con la creencia o el engaño sino con la capacidad innata del médico de utilizarse en beneficio del paciente como el mejor medicamento posible.

La medicina en crisis o la crisis de la medicina

En estos momentos en los que somos los propios médicos y la medicina los que estamos en tela de juicio¹⁴ es más importante que nunca hacer una reflexión individual y colectiva de nuestros errores y la dirección que la práctica médica está llevando para desaprender del “siempre se ha hecho así” o del “lo pone en el protocolo” y aprender de nuestros errores para poder ejercer nuestra profesión sin temor al burnout¹⁵ o al corazón partido¹⁶.

En su imprescindible libro O´Mahony¹ revisa todas aquellas circunstancias que nos han llevado a la situación actual de la medicina con la falta de confianza de los pacientes, la disminución del prestigio social del que antes gozábamos los profesionales sanitarios y las exigencias de gerentes, políticos y medios de comunicación que confunden a los pacientes creando expectativas irreales de la capacidad de la medicina¹⁷ y a los médicos sobre su verdadera labor.

El problema actual no es creer en la homeopatía, la acupuntura, en la cirugía o en la quimioterapia sino haber dejado de creer que somos una profesión y no un grupo de funcionarios mejor o peor pagados que prestan un servicio a sus clientes.

Recuperar el sentido común y centrarse en lo verdaderamente importante para el médico debería ser el punto de partida de la nueva revolución¹⁸ que la práctica de la medicina necesita.

Hago mías las palabras de Abel Novoa¹⁹ “La medicina es una práctica que utiliza hechos (datos de los experimentos científicos o tecnologías) y valores (de pacientes y profesionales) y por eso nunca podrá estar totalmente definida por “lo científico”.

Y algo que debería ser el punto de partida de cualquier persona que quiera dedicarse a cuidar de los demás ha sido ocultado por aquellos que nos han formado en las facultades de medicina y en los hospitales y centros de salud en nuestra residencia originando una creciente deshumanización²⁰ de la atención sanitaria.

Se habla en diversos ámbitos de supuestas pseudoterapias cuando la medicina está dirigida por gente pretenciosa, dura en su tono y en sus ambiciones. En realidad todos estamos a merced de los pseudoprofesionales¹, los managers, gestores, periodistas y la industria.

Un ejemplo paradigmático de la influencia de estos pseudoprofesionales es la reciente campaña “Tus huesos. Mañana y siempre” por el Día Mundial de la Osteoporosis, octubre de 2019.  Rafael Bravo con su agudeza, conocimientos y sentido común nos explica en su blog²¹ como “un año más y tomando como excusa el día dedicado a la enfermedad, se lanza una campaña donde la protagonista no parece ser la osteoporosis sino un nuevo fármaco para tratarla. Como él, muchos nos tememos que estas iniciativas parten del laboratorio fabricante en cuestión, cruzan por las sociedades científicas y líderes de opinión hasta llegar a los profesionales y finalmente los pacientes, sin que éstos sepan lo que en realidad sucede

La medicina como moderna pseudo religión

 Hace más de 30 años que Thomas McKeown enunció que la medicina moderna es una nueva religión²², con sus propios rituales y dogmas y la profesión médica un nuevo sacerdocio. Para Yuval Noah Harari²³ el “Dataismo” es la base de esta moderna pseudo religión.

Los principios de esta pseudo religión enunciados por O´Mahony¹ han traído múltiples consecuencias negativas como la medicalización de la sociedad¹⁷ y la registritis²⁴ y otras positivas con la aparición de asociaciones^25,26 cuyo esfuerzo e interés se dirige a devolver a la medicina su esencia y a los profesionales y pacientes recursos para afrontar los dogmas que generan iatrogenia y dificultan el sostenimiento de los sistemas públicos de salud.

Algunos de los dogmas que conforman esta pseudo religión, que alientan desde su ignorancia pseudo escépticos y que de forma increíble para los profesionales acogen en su seno con entusiasmo asociaciones profesionales, instituciones públicas y sociedades científicas pueden ser entendidos desde la mitología griega²⁷, origen de nuestra cultura occidental.

Los nuevos trabajos hercúleos del médico del siglo XXI

Estamos en un contexto clínico, político y social en el que los médicos de familia vocacionales deberíamos poder aspirar a ser una combinación de lo que en los años ochenta discutíamos en los congresos; salubristas y “fonendistas”. Y con esa doble vertiente conocer cómo nos enfrentamos tanto a los problemas de salud individuales de nuestros pacientes como a las enfermedades sociales y el modo de enfermar de nuestra sociedad, para ser capaces de promocionar la salud, prevenir y tratar la enfermedad y rehabilitar a las personas que lo precisen.

En esta ardua tarea nos encontraremos con algunos obstáculos que debemos vencer de forma titánica y vamos a analizar.

1. Sísifo o la bolsa sin fondo de la sanidad

Se habla del Síndrome de Sísifo en sanidad para explicar cómo en la sociedad occidental actual la solicitud de servicios sanitarios por parte de la población, y con ello las ofertas de los políticos han llegado a un punto sin límite posible.

Del mismo modo que Sísifo fue condenado a subir una pesada piedra hasta la cima de la colina en el tártaro que al llegar caía y volvía al punto de partida como una historia interminable, hoy en día, políticos y gestores actúan como emperadores romanos dando al pueblo más y más para acallar sus gritos sin pensar si más es mejor y posible.

De este modo el primer dogma de esta nueva pseudo religión enuncia que cuanto más sanidad das a la población más demanda^1,17.

2. La hidra de los pantanos de Lerna o el monstruo de cuatro cabezas de las enfermedades inventadas

Un trabajo hercúleo fue luchar contra la hidra, bestia con cuerpo grande canino y ocho cabezas de serpiente con largos cuellos que cada vez que le cortaban una de sus cabezas aparecía otra.

La nueva hidra cuyas cuatro cabezas son la industria farmacéutica, los médicos “expertos”, las asociaciones de pacientes bien concienciadas por los anteriores y el comodín que según a quién vaya dirigido puede ser un político, un deportista o una celebridad tiene como objetivo la invención de enfermedades^28,29 configurando una armada invencible en el contexto de una sociedad occidental ignorante y sensiblera que acepta sin crítica la aparición de enfermedades inventadas para las que existen siempre fármacos milagrosos, extraordinarios y en general costosos para los ciudadanos y las arcas del estado.

3. Los tratantes de enfermedades o el establo del rey Augías

Otro difícil trabajo para Hércules fue limpiar el inmundo establo del rey Augías con miles de animales y lleno de excrementos en un solo día que Euristeo le había encargado para molestarlo. Lo que mancha la labor de los médicos en esta época que vivimos es el cambio de atención de los enfermos a los sanos y de los pobres a los ricos, algo que sin duda dejaría asombrados e indignados a “los cazadores de microbios”, investigadores y médicos que trabajaron incansablemente y con riesgo de sus propias vidas a veces, en busca del origen y la cura de las enfermedades infecciosas³⁰.

El segundo dogma enuncia que a más enfermedades y factores de riesgo para tratar más dinero para gastar.

El falso contrato de Richard Smith explica cómo hemos medicalizado la vida de las personas a base de información que genera miedo y que nos hace estar en alarma permanente sobre nuestra salud.

Para limpiar el establo de la promoción de enfermedades, disease mongering³¹ o tratante de enfermedades, aparece la iniciativa de un grupo de médicos de reformar la definición de las enfermedades³².

4. Dédalo o el laberinto de la evidencia

Dédalohabía huido a Creta donde tuvo un hijo llamado Ícaro al que le diseñó un par de alas que para poder escapar de la isla, y que se derritieron por volar demasiado cerca del sol cayendo al mar y ahogándose.

Cómo Dédalo, diversos agentes profesionales y sociales han creado el laberinto de la desinformación médica que nos ha llevado a ahogarnos en el mar de las mentiras³³. Cada vez es más difícil separar el trigo de la paja, porque la medicina basada en la evidencia ha sido secuestrada³⁴, y porque con su énfasis en las revisiones sistemáticas y en las Guías de Práctica, ofrece una herramienta de marketing⁶ sin precedentes para los grupos de interés.

El tercer dogma enuncia que todo lo que da dinero es científico mientras no se demuestre lo contrario, e incluso aunque se demuestre³⁵ si lo dice el “experto”.

5. Los fármacos quimioterápicos o el nuevo rey Midas

El rey Midas, gracias a la promesa de Dionisos tenía el poder de convertir en oro todo lo que tocara lo que resultó divertido hasta que su hija, la bebida y la comida se transformaron en oro, de modo que Dionisos le permitió librarse del toque áureo y poder volver a hacer una vida normal de rey.

A veces la oncología se ha convertido en una cultura de excesos médicos³⁶, y en lo que se conoce como la guerra interminable contra el cáncer, los vencedores hasta ahora han sido los médicos y la industria y, en ocasiones, los perdedores, los pacientes que han sufrido los efectos secundarios de los medicamentos para sobrevivir días o semanas con una peor calidad de vida.

Es el momento, de valorar de forma detenida las ventajas e inconvenientes de las opciones terapéuticas especialmente en pacientes con enfermedad avanzada para que los protagonistas, que no dejan de ser la familia y el propio enfermo, puedan decidir lo mejor para ellos.

La experiencia clínica me demuestra que no todas las personas son iguales, que sus creencias y valores son particulares y que desean compartir con sus médicos las decisiones sobre su salud siempre, pero especialmente cuando la enfermedad ha avanzado y el final de la vida es próximo.

Una serie de circunstancias llevaron al rey Midas a tener orejas de burro muriendo de vergüenza por ello. No dejemos que nuestros pacientes deseen ponernos orejas de burro. Impidamos que el orgullo, la vanidad o la avaricia nos ciegue como a Midas. Estemos siempre presentes para ellos, en búsqueda de lo más efectivo y seguro en cada caso y respetando sus decisiones después de compartir toda la información necesaria.

El cuarto dogma enuncia pon lazos de colores en su vida, carreras solidarias y genera miedo y falsa seguridad en las pruebas médicas y en los tratamientos independientemente de su eficacia. Ellos pensaran que les cuidas, tu seguirás incrementando la cuenta bancaria.

6. Big bad science, la nueva Medusa

Medusa era un monstruo femenino, que convertía en piedra a aquellos que la miraban fijamente a los ojos. Fue decapitada por Perseo, quien después usó su cabeza como arma​ hasta que se la dio a la diosa Atenea para que le pusiera en su escudo.

La conocida como big bad science, fundada para producir datos, no ideas, es un modo de convertir a través de una triste historia a una mujer hermosa  (la medicina) en un monstruo ( “pornografía científica”) llegando por diversos canales a la sociedad y creando, como diría Illich, un contexto de iatrogenia social³⁷, de salubrismo coercitivo³⁸ según Skrabanek o estado iatocrático³⁹ en palabras de Szasz, en el que las decisiones sobre nuestras vidas y salud no las tomamos nosotros sino un estado que a través de la culpa y el miedo nos obliga a prácticas sanitarias de dudosa eficacia y posibles efectos adversos.

Esta nueva medusa se presenta como la panacea de las soluciones y controles de calidad en la atención sanitaria por parte de los gestores y mientras tanto, los atributos intangibles como la continuidad de los cuidados o la compasión son rechazados ante la mirada perpleja de pacientes y médicos apasionados con su trabajo.

7. Los cantos de las sirenas tecnológicas

Se conoce como síndrome de Ulises³⁹ a un conjunto de situaciones que se presentan en un paciente como resultado de una bien intencionada pero excesiva investigación diagnóstica. Los estudios complementarios conducen a resultados falsos positivos que, malinterpretados, conducen a nuevos estudios o intervenciones terapéuticas con costes y riesgos, con sufrimientos y complicaciones.

El paciente padece una odisea innecesaria de procedimientos diagnósticos y de tratamiento que también se conoce como efecto cascada o síndrome de Knock, ^40,41en referencia al protagonista de la obra de Jules Romains.

Ha llegado un nuevo paradigma, la medicina defensiva o “miedicina”, en la que las prioridades son evitar a toda costa la incertidumbre con una gran dosis de orgullo e ingenuidad y las reclamaciones por parte del paciente. Medicina para el médico, con el paciente pero sin el paciente y no por el paciente.

El quinto dogma suena a anuncio de agencias de seguros. El paciente me da igual, pero yo me siento seguro.

8. El moderno Narciso o la mentira de la empatía

A menudo estamos en nuestra torre de marfil sin ser conscientes de lo que sucede a nuestro alrededor, mirándonos al espejo en un neonarcisimo que nos hace pensar que los defectos son de los otros.

La empatía⁴², que ha sido una de las bases de la comunicación asistencial ha cambiado como concepto y significado en las últimas décadas al haber sido adoptada por políticos y medios de comunicación de forma masiva.

Del mismo modo, las investigaciones neurocientíficas y las múltiples publicaciones en revista de diverso ámbito hablando de empatía han conseguido que se banalice hasta el extremo el término y le vacíe de significado, incluso más cuando la toman como bandera aquellos que hablan de la necesidad de humanización de la medicina desde sus despachos sin haber estado nunca en contacto con el dolor y el sufrimiento, de manera que a los clínicos nos hacen sentir que el mensaje transmitido es algo así como: toma mi mano mientras te equivocas en mi diagnóstico^{1 .}  Para Macnaughton^43, la empatía no es ni enseñable ni deseable y no debemos confundirla con la compasión⁴⁴, cualidad necesaria y en la que todo clínico debe ser diestro.

Por eso, debemos dejar de mirarnos al espejo y cambiar los incentivos perversos de la organización e instituciones sanitarias que actúan como barreras para un cuidado compasivo. Algo sobre lo que los propios alumnos de medicina⁴⁵ reflexionan solicitando un cambio en el modo de estudiar en las facultades centrado en el examen de MIR, la actual “miricina” desnuda de humanidad y de compasión por la verdadera medicina con sus contenidos técnicos, filosóficos y humanísticos que nunca debió perder.

9. Las nuevas plagas del siglo XXI y los modernos Prometeo y Epimeteo

Prometeo comete la osadía de robar el fuego de los dioses para dárselo a los hombres y Zeus le castiga encadenándolo y enviando a un águila para que le devore el hígado. Así, pareciera que trabajan los médicos en la actualidad, intentando robar el fuego de la salud para sus pacientes, mientras que, con las manos atadas, los gestores y políticos les van devorando el hígado. Al igual que Prometeo fue liberado por Hefesto, los profesionales sanitarios deben liberarse volviendo a los valores que la profesión contiene y haciendo caso omiso de los cantos de sirena de tantas barreras asistenciales y cadenas como son las carteras de servicios y demás incentivos perversos.

Su hermano Epimeteo aceptó de su esposa Pandora, la primera mujer, el regalo de los dioses y ésta abrió un ánfora que contenía todos los males liberando todas las desgracias humanas. El ánfora se cerró justo antes de que la esperanza fuera liberada.

Del ánfora actual salen los nuevos males: las inequidades, la medicalización de la vida de las personas, el cambio climático, la contaminación⁴⁷, la polifarmacia, especialmente en las personas más frágiles y vulnerables, y el abuso de fármacos como las benzodiacepinas, las estatinas, los bifosfonatos, los inhibidores de la bomba de protones o los antibióticos,⁴⁸ que han conducido a un incremento en las resistencias bacterianas a dichos medicamentos. En pocas décadas puede ponernos en el mismo riesgo de morir de enfermedades infecciosas que en la era preantibiótica.

Este Titanic sanitario⁴⁹ se enfrenta a un enorme iceberg⁵⁰, cuya parte visible es la sobrecarga, la falta de reconocimiento y desmoralización de los profesionales sanitarios, y la enorme parte que no se ve está forjada con iatrogenia, individualismo, medicalización, perdida de sentido, consumismo sanitario, neohospitalocentrismo y seducción tecnológica, invención de enfermedades, desmotivación profesional, desconocimiento de la construcción social de la subjetividad, inequidad, exclusión, descapitalización de la atención primaria, sobrediagnóstico y sobretratamiento, fragmentación e inmediatez.

El sexto dogma enuncia medicalizar lo social y socializar lo médico, de forma que lleguemos a la situación “idílica” para alguno, de que cada molestia, cada queja, cada problema tenga de forma automática su propio medicamento.

La deificación de la medicina como una disciplina dedicada exclusivamente a la supervivencia ha creado una antihumanista y, casi teocrática, ciencia de la salud.

Cuando se conoce por múltiples estudios que la salud depende más de nuestro código postal que de nuestro código genético¹⁷, que la equidad y la eficiencia se consigue con políticas encaminadas a una apuesta por la Atención Primaria y la salud pública porque los determinantes sociales de la salud son fundamentales a la hora de construir políticas en salud  y que la aportación del sistema sanitario a la salud total de la población es solamente del 10%⁵¹, parece necesario, e incluso imprescindible, revisar la tendencia actual centrada en la prevención de la salud de dudosa eficacia en un alto porcentaje de actividades y generadora de inequidades y apostar por políticas de promoción de la salud.

Una Atención Primaria fuerte, centrada en la longitudinalidad de los cuidados, y una sanidad pública universal deberían ser los pilares¹⁷ en los que construir un nuevo Servicio Público de Salud.

Es el momento de cambiar la medicina¹⁷ de Asclepio por la de Higia desde las aulas de la facultad, los hospitales, los centros de salud, los domicilios de las personas enfermas y desde las instituciones sociales, políticas y sanitarias.

Los profesionales sanitarios tenemos la posibilidad de convertirnos en modernos Prometeos y trabajar por la salud de las personas que confían en nosotros y con sentido común, esfuerzo y honestidad, es decir, luchar para que el barco de la sanidad pública que hace aguas no se hunda. Prometeos como el cantado por Lord Byron:

¡Titán! Ante cuyos ojos inmortales, los sufrimientos de la humanidad, vistos en su triste realidad, no eran como las cosas que los dioses desprecian.

No tengo dudas de la cantidad de personas extraordinarias que llenan las aulas de las facultades de medicina, los hospitales y los centros de salud y su capacidad de transformar la sociedad y el sistema sanitario haciéndolo más sensato, equitativo, humano y efectivo.

Es el momento de separar, como Hércules, los montes Calpe y Abyla para dejar que fluya el genuino deseo de ayudar.

Es tarea de todos. Pongámonos manos a la obra y hagamos la revolución sanitaria¹⁸ que necesitamos y nos merecemos como ciudadanos y profesionales.

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