Aclaraciones a 5 mentiras sobre las 7 revisiones Cochrane en Homeopatía

Cuando se “Googlea” la expresión “7 estudios Cochrane homeopatía”, obtenemos como resultado diversas noticias y entradas de blogs y prensa como Xataca, Meneame, Redacción Médica, Escépticos.com, etc. ¡Siempre son los mismos!

No puedo evitar preguntarme cuánta gente conoce la Colaboración Cochrane de evaluación de estudios biomédicos mediante revisiones sistemáticas, ya que aparecen 8.410 entradas sobre ello y casi todas publicadas sólo en el mes de abril de este año. También me han preguntado recientemente sobre este tema en un debate en la radio, lo cual me ha animado a escribir esta entrada al respecto.

La cuestión es, qué lleva a una persona de perfil científico a pasar de la afirmación “16 estudios Cochrane evalúan la homeopatía” (aunque en realidad sólo 13 hablan de homeopatía y sólo 8 de ellos han sido traducidos al castellano) a la de “7 estudios Cochrane demuestran que la homeopatía no funciona”.

La respuesta es sencilla: se fían de lo que dijo el primero que habló de ellos, sin tener en cuenta que puede haberse equivocado o haberse expresado desde un conflicto de interés.

Habitualmente, las evaluaciones Cochrane no son “positivas” o “negativas”. Ofrecen resultados y grados de credibilidad para estos resultados, en función de lo buenos que sean los estudios desde el punto de vista metodológico (priorizando los del tipo Ensayo Controlado Aleatorizado, aunque de acuerdo con la comunidad científica hay otros diseños que también ofrecen datos relevantes).

Estos 7 estudios aparentemente desfavorables, incluso si asumiéramos que de verdad lo fueran y que de verdad éstos fueran todos los estudios realizados, no nos permitirían decir que “demuestran que la homeopatía es placebo”. Ya tenemos una primera mentira y su respuesta: a lo sumo, nos permitirían decir que “para las 7 intervenciones evaluadas, no se encontró justificación de su uso sistemático en las indicaciones propuestas”.

En segundo lugar, podemos preguntarnos si es verdad que las evaluaciones realizadas fueron desfavorables.

Para responder, lo mejor es ver uno por uno algunos ejemplos de estas evaluaciones y descubrir su contenido para que los lectores puedan juzgar por sí mismos.

Para hacer la lectura más corta y más fácil, aportaré sólo los 8 estudios traducidos al español (Biblioteca Cochrane Plus), señalando las frases que a mi parecer entran en conflicto con esa afirmación del placebo. Como puede verse a continuación, los resultados de dos de las revisiones aportan datos favorables, son desfavorables en un solo caso y contradictorios en otro. Dos de las revisiones no encontraron datos suficientes para poder evaluar la homeopatía (es decir que no se puede saber si es eficaz o no en esas patologías) y en dos de ellas se señala que los estudios evaluados no reflejan la práctica habitual de la homeopatía.

Así pues, segunda mentira: no es verdad que todos los resultados sean desfavorables; de hecho dos de ellos son favorables.

Análisis de los 8 estudios traducidos al español en la Biblioteca Cochrane Plus:

2 revisiones con aspectos favorables a la homeopatía

Oscillococcinum®, medicamento homeopático para la prevención y el tratamiento de la gripe y las enfermedades tipo gripe

48 horas después del inicio del tratamiento, hubo una reducción del riesgo absoluto del 7,7% en la frecuencia del alivio de los síntomas con Oscillococcinum® en comparación con placebo (diferencia de riesgos [DR] 0,077; IC del 95%: 0,03 a 0,12); el CR fue de 1,86 (IC del 95%: 1,27 a 2,73; P = 0,001).

Los hallazgos no descartan la posibilidad de que el Oscillococcinum® pueda tener un efecto de tratamiento clínicamente útil aunque, debido a la baja calidad de los estudios elegibles, las pruebas no son convincentes.

Medicamentos homeopáticos para los efectos adversos del tratamiento oncológico

Dos estudios con bajo riesgo de sesgo demostraron beneficios […]. Otros dos estudios presentaron resultados positivos, aunque el riesgo de sesgo estaba poco claro […].

Esta revisión encontró datos preliminares que apoyan la eficacia de la caléndula tópica para la profilaxis de la dermatitis aguda durante la radioterapia, y del colutorio Traumeel en el tratamiento de la estomatitis inducida por la quimioterapia.

 […] Los medicamentos homeopáticos usados en los ocho estudios al parecer no causaron ningún efecto adverso grave ni interactuaron con el tratamiento convencional. No se modificó o interrumpió ningún tratamiento oncológico debido a las intervenciones homeopáticas.

1 revisión con resultados “posiblemente” desfavorables

Intervenciones no hormonales para los sofocos en pacientes con antecedentes de cáncer de mama

De los seis estudios sobre los tratamientos no farmacológicos, dos eran homeopáticos (uno investigó un solo remedio homeopático en un grupo y la fórmula Hyland para la menopausia en otro grupo; y el otro estudio evaluó medicamentos homeopáticos en comprimidos, granulados o líquidos, preparados por una sola farmacia) […] Es posible que la homeopatía, la acupuntura y la magnetoterapia no se relacionen con cambios en el número ni en la intensidad de los sofocos.

1 revisión con resultados contradictorios

Homeopatía para el trastorno por déficit de atención, de hiperactividad o hipercinético

Se recuperaron y evaluaron cuatro ensayos, con resultados contradictorios

2 revisiones que no pudieron evaluar la homeopatía

Intervenciones complementarias y misceláneas para la enuresis nocturna en niños

[…] no hubo ningún ensayo que incluyera homeopatía o cirugía.

Homeopatía para la demencia

No hubo estudios que cumplieran con los criterios de inclusión, ni datos para presentar.

De esta revisión quiero destacar un comentario que aparece en el resumen. No voy a entrar a valorarlo porque creo que habla por sí mismo del talante con que se realizan algunas evaluaciones: [..] aunque existe alguna evidencia de que no es simplemente un placebo, nadie entiende cómo puede funcionar.

2 revisiones basadas en estudios no representativos de la práctica homeopática habitual

Homeopatía para el asma crónica

Es poco probable que los tratamientos estandarizados de estos ensayos sean representativos de la práctica homeopática habitual, en la que se tiende a individuar el tratamiento.

Homeopatía para la inducción del trabajo de parto

[…] la estrategia de tratamiento utilizada en el único ensayo que evaluó esta hierba puede no reflejar la práctica homeopática sistemática.

Además de que el análisis de la bibliografía no justifica afirmar que las evaluaciones realizadas son negativas, hay que recordar que la ausencia de datos de eficacia no es una prueba de la falta de ella. “No sabemos si la intervención funciona” no es igual a “Sabemos que la intervención no funciona“. Esa lógica es errónea y, desde luego, no es propia del discurso científico.

El estudio que despertó el interés de los “escépticos” (me refiero a los cientifistas o pseudo-escépticos) por las evaluaciones Cochrane de la homeopatía es en realidad uno que, por no estar aún traducido, no se ha incluido en el listado anterior. Se trata de una revisión de los estudios sobre la homeopatía para las infecciones de tracto respiratorio en niños. Los resultados son poco concluyentes porque se analizan estudios muy diferentes (homeopatía individualizada y no individualizada; resultados de prevención, de tratamiento a corto plazo y a largo plazo) y la forma de medir algunos de los resultados era variable y podía agruparse estadísticamente.

Homeopathic medicinal products for preventing and treating acute respiratory tract infections in children

Methodological inconsistencies and significant clinical and statistical heterogeneity precluded robust quantitative meta-analysis. […] there was little certainty that the efficacy of the intervention could be ascertained. All studies assessed as at low risk of bias showed no benefit from oral homeopathic medicinal products; trials at uncertain and high risk of bias reported beneficial effects.

We found low-quality evidence that non-individualised homeopathic medicinal products confer little preventive effect on ARTIs (OR 1.14, 95% CI 0.83 to 1.57). We found low-quality evidence from two individualised prevention studies that homeopathy has little impact on the need for antibiotic usage (N = 369) (OR 0.79, 95% CI 0.35 to 1.76). We also assessed adverse events, hospitalisation rates and length of stay, days off school (or work for parents), and quality of life, but were not able to pool data from any of these secondary outcomes.

There is insufficient evidence from two pooled individualised treatment studies (N = 155) to determine the effect of homeopathy on short-term cure (OR 1.31, 95% CI 0.09 to 19.54; very low-quality evidence) and long-term cure rates (OR 1.01, 95% CI 0.10 to 9.96; very low-quality evidence). 

We found low-quality evidence that non-individualised homeopathic medicinal products confer little preventive effect on ARTIs (OR 1.14, 95% CI 0.83 to 1.57). We found low-quality evidence from two individualised prevention studies that homeopathy has little impact on the need for antibiotic usage (N = 369) (OR 0.79, 95% CI 0.35 to 1.76). […]

 

En este caso, en primer lugar hay que notar que se trataba de evaluar el problema en niños, por lo que los estudios realizados con adultos fueron descartados. Recordemos la dificultad para realizar ensayos clínicos pediátricos, y más en una patología relativamente banal (salvo complicaciones) como es la de las infecciones de vías respiratorias altas (catarro, faringitis, otitis, etc).

Decir que este estudio confirma que la homeopatía no funciona es (otra vez) muy poco riguroso y constituye la tercera mentira. Este estudio no confirma, según los ensayos clínicos evaluados, que la homeopatía sea eficaz para curar este tipo de infecciones en los niños. Al mismo tiempo, ofrece datos interesantes sobre la prevención de estos problemas y la posibilidad de reducir el uso de antibióticos. Este último punto lo confirman amplios estudios epidemiológicos de los que se ha hablado en este blog (EPI3), además de otros ensayos clínicos sobre infecciones respiratorias realizados con adultos, como se señalaba en esta Jornada sobre Evidencias Científicas en Homeopatía realizado en San Sebastián el año pasado.

El problema de fondo, y eso es actualmente un tema de acalorado debate en la comunidad científica, es descartar los estudios realizados con otra metodología que no sea el Ensayo Controlado Aleatorizado, incluso aunque su metodología sea buena y los resultados relevantes. De hecho, las propias directrices de la Cochrane apuntan que, en ausencia de datos suficientes que permitan argumentar una decisión en base a los ensayos clínicos, puede ser relevante incluir otro tipo de estudios (estudios de cohortes) que tienen la ventaja de ser más extrapolables a la práctica clínica real. Esta revisión no lo hizo, pero quien esté interesado puede consultar esta publicación que abarca tanto ensayos clínicos como estudios observacionales, en niños y en adultos (Fixsen A. Homeopathy in the Age of Antimicrobial Resistance: Is It a Viable Treatment for Upper Respiratory Tract Infections? Homeopathy. 2018 May;107(2):99-114); en él se describe el potencial de la homeopatía para aportar valor añadido al abordaje de este problema de salud.

Digo que es un problema de fondo que afecta a toda la comunidad biomédica porque si quisiéramos basar en los ensayos clínicos toda la medicina que practicamos, nos encontraríamos con que sólo el 18% de las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (no digamos ya la práctica habitual) están basadas en la mejor evidencia (Ebell MH, Sokol R, Lee A, Simons C, Early J. How good is the evidence to support primary care practice? Evid Based Med. 2017 Jun;22(3):88-92). Si nos fijamos específicamente en la Cochrane, sólo la mitad de las revisiones ofrece resultados favorables sobre alguna de las intervenciones evaluadas, pero recomendando investigación adicional en la mitad de ellas  (El Dib RP, Atallah AN, Andriolo RB. Mapping the Cochrane evidence for decision making in health care. J Eval Clin Pract. 2007 Aug;13(4):689-92).

Por eso, la cuarta mentira es decir que sólo es ética o científica la práctica médica basada en las revisiones de la Cochrane (o para los efectos, en ensayos clínicos de alta calidad metodológica). Solo la quinta parte de lo que se incluye en las guías está sostenido por la mejor evidencia, y los clínicos a menudo actuamos fuera de las guías por nuestra experiencia o debido a las circunstancias del paciente. Y eso es acorde con las directrices de la Medicina Basada en la Evidencia ya desde sus inicios (Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ. 1996 Jan 13;312(7023):71-2). Obviar esta necesidad es una forma de talibanismo científico que no permitiría practicar una medicina orientada a proporcionar los mejores cuidados a nuestros pacientes.

Como para muestra un botón, podemos llevarnos esta misma actitud al ejemplo de las infecciones respiratorias altas de los niños. Un médico preocupado por las infecciones respiratorias de sus pacientes pediátricos podría preguntarse: Dado que aparentemente la homeopatía no se justifica según la revisión Cochrane, ¿qué tratamientos convencionales podríamos emplear en esta situación? Al fin y al cabo, se trata de un problema muy frecuente y que conlleva muchas atenciones en consulta, un gran gasto asistencial y un cierto riesgo de complicaciones sobre todo en niños más frágiles.

Veamos qué dice la Colaboración Cochrane al respecto:

Acetylcysteine and carbocysteine to treat acute upper and lower respiratory tract infections in children without chronic broncho-pulmonary disease

[…] commonly prescribed drugs […] but limited efficacy of acetylcysteine and carbocysteine […] the number of participants included was limited and the methodological quality was questionable.

Pelargonium sidoides (Umckaloabo), a herbal remedy, for treating acute respiratory tract infections

Overall we considered the quality of the evidence low or very low for all major outcomes as there were few studies per disease entity, and all were from the same investigator (the manufacturer) and performed in the same region (Ukraine and Russia). Thus, in summary, there is limited evidence for the effectiveness of P. sidoides in the treatment of ARIs.

Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings

The results of this review have to be interpreted with caution because the number of studies in each category of cough preparations was small. […] There is no good evidence for or against the effectiveness of OTC medicines in acute cough. This should be taken into account when considering prescribing antihistamines and centrally active antitussive agents in children; drugs that are known to have the potential to cause serious harm.

Paracetamol (acetaminophen) or non-steroidal anti-inflammatory drugs, alone or combined, for pain relief in acute otitis media in children

Despite explicit guideline recommendations on its use, current evidence on the effectiveness of paracetamol or NSAIDs, alone or combined, in relieving pain in children with AOM is limited. Low quality evidence indicates that both paracetamol and ibuprofen as monotherapies are more effective than placebo in relieving short-term ear pain in children with AOM. […] data on the effectiveness of ibuprofen plus paracetamol versus paracetamol alone were insufficient to draw any firm conclusions.

Very limited information was available to assess how useful painkillers are for relieving children’s pain due to AOM. […] Evidence quality for all outcomes in the trials comparing ibuprofen plus paracetamol versus paracetamol alone was very low (study limitations and very small sample size affected our confidence in the results).

Es decir, que según la Colaboración Cochrane los datos son insuficientes para recomendar, en niños con infecciones de tracto respiratorio superior, la mayoría de los medicamentos de uso habitual como son los mucolíticos, Pelargonium (Kaloba® en España), antitusivos, o antiinflamatorios en otitis media. Las evidencias, tal como se ha resaltado en los textos escogidos, son “limitadas”, de “baja o muy baja calidad” e “insuficientes”. De hecho, así lo recogen en general las Guías de Práctica Clínica al respecto, pero son de difícil aplicación cuando nos dejan sin apenas herramientas para resolver los problemas de nuestros pacientes y cuando contradicen una sólida experiencia de uso de algunos de estos medicamentos durante muchos años.

La quinta mentira es, por tanto, la de que los fármacos convencionales cuentan con una evidencia de la que la homeopatía carece. Por supuesto que es así en algunas cuestiones pero no en otras.

Cuando miramos exclusivamente a un tipo de evidencia científica que además es difícil de extrapolar a la práctica real, renunciando a mirar toda la información a nuestra disposición, incluyendo la experiencia clínica y la experiencia y circunstancias de cada paciente, perdemos algo valioso en el camino. Por eso la Medicina Basada en la Evidencia recomienda analizar esta información adicional antes de tomar cualquier decisión clínica, ya sea diagnóstica, preventiva o terapéutica; es la única manera de ser, no solo correcto, sino excelente; así lo comentaba en una entrada previa sobre “Medicina, homeopatía, protocolos, futuro y excelencia”.

La propuesta lógica es usar siempre todos aquellos recursos que, siendo compatibles, puedan sumar efectos beneficiosos al paciente que sufre. A veces, la homeopatía se convierte en una primera opción debido a su perfil de seguridad cuando la evidencia de eficacia es insuficiente pero existe una larga y favorable experiencia clínica que lo justifica.

Resumiendo:

1. No hay 7 estudios negativos que demuestran que la homeopatía no funciona. A lo sumo, se podría decir que “para las 7 intervenciones evaluadas, no se encontró justificación de su uso sistemático en las indicaciones propuestas”.
2. No es verdad que todos los resultados sean desfavorables. Los resultados de dos de las revisiones aportan datos favorables, son desfavorables en un solo caso y contradictorios en otro. Dos de las revisiones no encontraron datos suficientes para poder evaluar la homeopatía (es decir que no se puede saber si es eficaz o no en esas patologías) y en dos de ellas se señala que los estudios evaluados no reflejan la práctica habitual de la homeopatía.
3. Decir que la última revisión Cochrane confirma que la homeopatía no funciona es muy poco riguroso y es falso. Se refiere sólo a infecciones respiratorias en niños, y algunos de los datos descritos nos hablan de un interesante potencial para la homeopatía, aún más si nos apoyamos en otros estudios realizados.
4. Decir que sólo es ética o científica la práctica médica basada en las revisiones de la Cochrane nos conduce a un callejón sin salida en medicina. Solo la quinta parte de lo que se incluye en las guías está sostenido por la mejor evidencia, y los clínicos a menudo actuamos fuera de las guías por nuestra experiencia o debido a las circunstancias del paciente. Y eso es acorde con las directrices de la MBE.
5. Según la Colaboración Cochrane los datos son insuficientes para recomendar, en niños con infecciones de tracto respiratorio superior, la mayoría de los medicamentos de uso habitual. Sin embargo, raramente despedimos al paciente sin hacerle ninguna recomendación. Por tanto, en algunas áreas los fármacos convencionales no cuentan con una evidencia de la que la homeopatía carezca, y cualquiera de las opciones es igualmente justificable. La homeopatía, además, cuenta con el mejor perfil de seguridad y es compatible con otros tratamientos.

Los médicos que hacemos uso de nuestra experiencia junto a la mejor evidencia disponible, y que tenemos en cuenta las circunstancias particulares de cada paciente, lo hacemos mejor que los que sólo tienen en cuenta la evidencia según los estándares de la Medicina Basada en la Evidencia.

Cuando nuestra experiencia y la de nuestros pacientes nos lleva a añadir al abordaje un tipo de medicamentos que pueden resultar útil, sin interacciones con otros medicamentos y muy bien tolerados, es más que razonable (diría incluso necesario) utilizarlos: y esos son los medicamentos homeopáticos, de los que pacientes y médicos tenemos derecho a hacer uso en ejercicio de nuestra libertad, con la adecuada formación e información.