Medicina, homeopatía, protocolos, futuro y excelencia

“La medicina se ha convertido en la mera aplicación de protocolos”: FALSO

De vez en cuando escucho tanto a médicos como a pacientes expresar cierta frustración en relación con la práctica de una medicina cada vez más basada en protocolos diagnósticos, protocolos de tratamiento, protocolos de seguimiento, y hasta protocolos sobre protocolización 😉

Y sin embargo, ¡el grueso de la rutina en la consulta escapa a los protocolos, sobre todo en Atención Primaria! Incluso en las situaciones en que la complejidad (o la abundancia difícilmente abarcable de los datos de investigación) de algunos problemas hace recomendable dejarnos orientar por las Guías de Práctica Clínica (Guidelines basadas en los estudios publicados), la elección de un diagnóstico o un medicamento no es todo lo que ocurre en la consulta: escuchar al paciente, entender su problema en el contexto del resto de sus problemas, adaptar las propuestas de tratamiento a lo que el paciente es capaz de tolerar o comprometerse, explicarle adecuadamente lo que le está ocurriendo, motivarle para mejorar su capacidad de adherirse al tratamiento y a otras pautas de vida que le proponemos… Todo ello forma parte de la consulta y está fuera de los protocolos.

Entonces, ¿de dónde viene esa impresión del médico de que le falta libertad? ¿y esa percepción del paciente de que se le trata como si no hubiera una persona detrás de la enfermedad? Seguramente es debido al poco tiempo del que se dispone en la consulta “de la pública” y no a la aplicación de guías que, en todo caso, nos ayudan a ahorrar un poco de tiempo facilitando la toma de decisiones. Eso sí, hay que utilizar el tiempo ahorrado en comunicarse eficazmente con el paciente y en explicarle por qué se opta por ese tratamiento, en cómo lo hemos adaptado a su caso particular y qué otras recomendaciones debe seguir.

Algunos médicos, sobre todo cuando trabajan dentro del sistema nacional de salud, no se sienten cómodos adaptando las propuestas de las guías y proponiendo variaciones para cada paciente concreto. Es probable que tenga que ver con eso que llamamos “medicina defensiva”, y que, sin tapujos, yo llamaría “medicina mediocre”: la rigidez en el seguimiento de protocolos permite evitar que se tomen decisiones desastrosas y además la existencia de un protocolo nos permite justificar nuestra decisión ante una eventual reclamación o demanda. Al mismo tiempo, debe reconocerse que esta rigidez no permite la toma de decisiones excelentes, que lo serán porque han ido más allá de lo que un protocolo es capaz de prever o describir (una conferencia viral de B. Schwartz describe bien este fenómeno).

Entonces, ¿cómo tomar decisiones excelentes en medicina? Una corriente cada vez más numerosa de profesionales aboga por tener en cuenta las “Guidelines” (guías basadas en evidencia)… y también las “Mindlines” (orientaciones basadas en la experiencia). Aunque algunos consideran las Mindlines distorsiones irracionales propias del comportamiento grupal (JR Repullo 2009 en la Revista Española de Salud Pública), para otros es indiscutible que no se puede funcionar eficazmente en la práctica sin tenerlas en cuenta (J Launer 2015 en Postgrad Med J).

Lo cierto es que el moderno manejo computacional del “Big Data” demuestra que con frecuencia un grupo suficientemente grande de personas (o datos) es capaz de ofrecer mejores cálculos y soluciones a diversos problemas que unos pocos expertos (o estudios), incluyendo los que se refieren a los procesos diagnósticos y terapéuticos (Data-Based Wisdom and Healthcare 2015). De hecho, ya existen iniciativas para la conversión de la ingente información contenida en las historias clínicas (que reflejan la práctica real de los médicos en cada paciente y no sólo la práctica ideal de los estudios de investigación y las guías) en orientaciones y directrices valiosas para la toma de decisiones en la consulta (I. Hernandez en TEDxMadrid 2014). En la medida en que el comportamiento real de los médicos está orientado por las guidelines (directrices basados en publicaciones científicas) e influenciado por las mindlines (hábitos colectivos reales), podría ofrecer un conocimiento de gran valor y adaptado a las realidades del entorno sociocultural en que se genera (el autor lo compara con la jurisprudencia: utilizar lo aprendido en casos previos para afrontar casos presentes, apoyando la decisión médica en la experiencia colectiva).

¿Qué hay de la homeopatía?

Hay protocolos de tratamiento que son sencillos de aplicar y son bastante efectivos. Y para un abordaje excelente, se aplican tratamientos individualizados, es decir adaptados a cada paciente (ya hemos hablado bastante de esto en entradas anteriores como esta, esta y esta otra).

Hay algo parecido a las guidelines, que en este caso más que dirigirnos hacia el medicamento que debemos prescribir nos orientan sobre la sistemática de interrogatorio y análisis a emplear (existen diversos métodos o escuelas, con cada una, sus propuestas), que eventualmente nos conducirá a unos u otros medicamentos (y todos ellos pueden ser útiles desde su propio ángulo y nivel de abordaje).

Pero, en general, los médicos homeópatas funcionamos con mindlines: compartimos experiencias individuales o de pequeñas series de pacientes a través de nuestras revistas científicas y profesionales, en los cursos y congresos y, en general, cada vez que nos encontramos (muy a pesar de nuestras familias cuando se trata de cenas con nuestros amigos homeópatas). A menudo nos aporta información cualitativamente más valiosa que la información cuantitativa de los estudios de investigación clínica, aunque estos sean metodológicamente más correctos (…para una guideline).

Últimamente también los homeópatas se han dado cuenta del enorme potencial de disponer de una cantidad enorme de datos, que incluso estando un poco desorganizados y no seguir las directrices rígidas de los estudios de investigación, si son suficientemente numerosos nos permiten asociar enfermedades + características de pacientes  + tratamientos con un acierto sorprendente. El papel del médico y del investigador será dotar de sentido común a estas asociaciones estadísticas para discriminar las que tienen sentido y explorar las que son más prometedoras aunque impliquen romper algunos esquemas. Así, existen bases de datos de casos clínicos tanto para su estudio particular como su análisis global, y también sistemas de verificación continua de los criterios para la selección de los medicamentos como el de M. Wassenhoven y el de Vithoulkas Compass.

La entrada se me ha ido haciendo quizás un poco más técnica de lo habitual, probablemente más útil para los lectores que sois profesionales, pero espero que a todos os haya parecido al menos un poquito interesante. Las conclusiones finales que quiero trasladar son:

Que la medicina nunca es protocolizada, solo la elección de técnicas diagnósticas y tratamientos lo es, a veces. Y tampoco lo es la homeopatía.

Que debemos estar agradecidos por disponer de protocolos y guías que nos ayuden a decidir ante tanta información que es difícil estar siempre al día, y que para hacer un trabajo excelente además tenemos que sumar nuestra experiencia y nuestro conocimiento del paciente y del entorno para tomar decisiones adaptadas. Y también los médicos homeópatas.

Que están de camino herramientas impresionantes para que las guías del futuro puedan incorporar lo que llamaríamos “sabiduría práctica” (o Mindlines si uno es un poco friki como yo), lo que en mi opinión nos acercará un poco más a una medicina que se hace excelente a través de la individualización. Y la homeopatía también va a disfrutar de este futuro.

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