¿Es la medicina una ciencia? Reflexiones de un médico homeópata

“El fracaso de la concepción científica del mundo no reside en la ciencia, sino en la opinión acientífica que deifica la ciencia y la emparenta con una religión también mal entendida” Markus Gabriel¹

La enfermedad del espíritu

Dice el filósofo Javier Sábada ² “No hay buen médico que no sea filósofo”.

No basta con leer libros de medicina, los últimos artículos de las revistas y conocer los más recientes ensayos clínicos para dar respuesta a las necesidades y demandas de nuestros pacientes. Creo que ser médico debería ser mucho más que eso. El médico debe ser un filósofo. Un enamorado del conocimiento, un curioso impenitente. Un humilde estudiante convencido de lo poco que sabe y lo mucho que necesita conocer.

Pienso en ello cuando escucho emocionado el tercer movimiento de la Sinfonía nº 3 en Fa mayor, op 90 de Johannes Brahms y leo en la contraportada del vinilo que el triple pentágono emblema de la Filarmónica de Berlín simboliza la unidad de los tres conceptos: espacio, música e individuo. Inmediatamente esta idea me lleva a la triple condición del hombre: cuerpo, mente y espíritu.

Y mientras disfruto de la música soy capaz de pensar en tantos pacientes que acuden al centro de salud enfermos de espíritu. Personas que precisan modificar su autoestima y su visión de sí mismos en el mundo. Personas que no mejoran con psicofármacos y en los que diferentes formas de abordaje psicoterapéutico les resultan de ayuda.
Hoy, sin ir más lejos, he estado trabajando el autoconocimiento en un paciente con problemas de adicción como forma de acercarse a la aceptación de los demás. Y todos los días pongo a disposición de mis pacientes toda mi capacidad empática posible con personas que se sienten solas, incomprendidas o injustamente tratadas.

La capacidad de enfrentarse a la vida, es un tema recurrente en la consulta. Podría decir que todos los días acuden personas cuyo problema principal no es físico ni psíquico. En muchos casos el problema está en el espíritu y se manifiesta por ejemplo con temores, inseguridad, culpa, rencor, baja autoestima, inadaptación, falta de autoaceptación o de aceptación de los demás.
Y me pregunto ¿hay ensayos clínicos realizados en pacientes con este tipo de problemas? Ninguno. Y, sin embargo, me plantean retos cotidianos. Retos que me obligan como médico a buscar otras fuentes de conocimiento: la filosofía y las artes.

Para un filósofo actual como Gabriel¹ “El espectro psíquico humano es mucho más rico que nuestras emociones. Incertidumbre profunda o firme confianza son expresiones del espíritu. El espíritu puede también estar enfermo. Y el paciente necesitará una nueva relación consigo mismo”.

A pesar de su complejidad y lejanía intelectual para los médicos no tengo ninguna duda de que la desesperación está presente en las consultas de todos los días. Pero si nos basamos en una atención exclusivamente biologicista ni siquiera damos pie a que el paciente la exprese.

Una desesperación individual, pero también social. Y es que las sociedades tienen su propia personalidad con patrones de acción e interpretación que fomentan situaciones psíquicamente difíciles y sus correspondientes enfermedades.

Nuestra sociedad tiene como enfermedades la prisa, la incapacidad de soportar la adversidad, la medicalización y tecnificación de la vida. Enfermedades que dificultan el sosiego y la búsqueda de sentido.

Esta crisis del sentido en palabras de Weber⁴ se asocia a menudo con el desencantamiento del mundo y está ligado a la racionalización intelectualista mediante la ciencia y la tecnología.

No debemos olvidar que como decía V. Frankl⁵ la búsqueda por parte del hombre del sentido de su vida constituye una fuerza primaria de sus impulsos instintivos, es único y específico. Y es una cuestión de hecho, no de fe.

El médico de familia: clínico y sanador.

Para uno de los padres de la Medicina de Familia, el profesor I Mc Whinney  “La ciencia básica de la medicina no es la que vienen haciendo en el laboratorio los médicos, la ciencia básica de la medicina es la clínica”. Y en cada encuentro clínico el médico de familia es un clínico y un sanador⁶ que para poder estar en disposición de ayudar ha de emplear la principal herramienta a su disposición; la escucha activa no como una técnica sino como una actitud.

Marañón⁷ decía “se sabe la ciencia y se comprende al hombre”. El médico para él y para cualquier paciente que se sienta bien atendido y cuidado ha de ser a la vez científico y humanista. No solo debe saber lo que es la enfermedad, sino también comprender al enfermo. Para diagnosticar y ayudar es imprescindible comprender.

Mientras en el método clásico el uso de la exploración física y las pruebas complementarias nos ayudan al diagnóstico el método no puede ser el mismo cuando trabajamos con la hermenéutica como medio principal⁸. Y en ese contexto, en nuestro contexto cotidiano es la palabra la herramienta básica de comprensión. Y de ayuda.

Quizás una razón para las diversas formas de interpretación de la vida y de la ciencia es que mezclamos ámbitos objetuales muy diferentes. El universo designa no solo una cosa, sino también un modo de observación especial¹.

Ámbito de la medicina, de la biología, de la ciencia, de la técnica… Y dentro de la medicina no es lo mismo el ámbito objetual de la cirugía, la oncología o la medicina de familia. Por ello, es fácil confundirnos. El cirujano observa al paciente desde la perspectiva de la técnica quirúrgica como reto y solución a sus problemas y el oncólogo desde la suya aborda el problema con sus conocimientos y recursos farmacológicos y tecnológicos. Pero el médico de familia debe observar desde la persona. La persona como un todo que sufre. Una persona que tiene síntomas, que lleva consigo un diagnóstico y quizás un pronóstico, que está en curso de un tratamiento, pero que sobre todo tiene temores, expectativas, deseos y una vida con su propio sentido en un contexto familiar y social. Y solo desde la palabra seremos capaces de comprender la complejidad individual del enfermar. Y por todo eso, el médico de familia no puede ni debe resignarse a ser solamente un clínico. Sino que debe trascender al universo del paciente, a su propio ámbito. Empleando todos los recursos a su alcance para convertirse en un verdadero sanador.

Nuestros conocimientos actuales no son verdades, sino solamente etapas en la historia de los conocimientos.

Pastoreau⁹

Hablamos a menudo de conocimiento y especialmente de conocimiento científico sin darnos cuenta de que el conocimiento y la ciencia no son algo estático sino dinámico, algo cambiante. Nuestros conocimientos médicos y nuestra práctica son distintos a los de hace 10 años y dentro de 20 serán muy diferentes. Por ello, parece absurdo dogmatizar desde una perspectiva científica porque lo verdadero hoy puede ser cuestionado o falso mañana. Por ello, solo la humildad nos pone en el verdadero conocimiento.

La ciencia de la medicina.

Podemos valorar la ciencia de la medicina clínica en sus aspectos diagnósticos, terapéuticos y las consecuencias de nuestras intervenciones desde una perspectiva sanitaria, ética y social.

El diagnóstico

Si la medicina fuera solo una ciencia, la técnica del diagnóstico quedaría relegada a un análisis matemático o estadístico que muy posiblemente realizaría mejor una máquina. Sin embargo, a pesar de que parece que muchas personas tanto del ámbito de la divulgación de la ciencia como del público en general y los medios de comunicación en particular piensan así, el diagnóstico médico sigue siendo un arte en el que es preciso junto con las habilidades de comunicación y de escucha, el conocimiento de las enfermedades y de los procesos intelectuales y técnicos necesarios para llegar a buen puerto. Y esto, independientemente del nivel de competencia técnica, solo ocurre a veces.

Esa dificultad hace que en la actualidad en medicina de familia se tienda a emplear más términos como solución de problemas y toma de decisiones¹⁰ porque poseen un significado más amplio que diagnóstico, y porque la solución del problema del paciente a menudo puede tener que ver muy poco con el diagnóstico.

En la toma de decisiones diagnósticas nos basamos en modelos de reconocimiento de patrón, de razonamiento inductivo y de razonamiento hipotético deductivo.  Y con estas estrategias podemos llegar al diagnóstico pero, para completarlo, es necesario llegar a una comprensión de la situación del paciente. No colocarlo simplemente en una categoría general de problemas, sino dar sentido al caso. Explicar su lógica, el porqué de sus síntomas, cómo se relacionan los distintos hallazgos y como puede afectar al resultado la intervención terapéutica. En esta explicación de la enfermedad cobra especial relevancia la dolencia, es decir, situar el problema en el contexto del paciente¹⁰.

Es en el ámbito de la medicina de familia donde puede llegarse a su comprensión. Y la falta de comprensión genera insatisfacción y frustración de médico y paciente.

El tratamiento

Podríamos preguntarnos también si a la hora de buscar el mejor tratamiento para el paciente la medicina es una ciencia. Y de nuevo tendríamos que considerar que en el proceso de tratamiento de cualquier paciente sea quirúrgico, médico o rehabilitador será necesario junto al conocimiento científico actualizado el arte del terapeuta.

Sin embargo, tanto en los congresos y reuniones de médicos, como en las redes sociales y medios de comunicación e incluso en la consulta utilizamos a diario la palabra evidencia como sinónimo de excelencia de nuestra práctica. Lo que a mi juicio es una simplificación y un error. Error que los médicos deberíamos intentar subsanar por los perjuicios inherentes que conlleva de tecnificación y medicalización de la vida porque la excelencia procede del hecho de ser un arte que implica la relación interpersonal, a la vez, técnica y diálogo, arte y relación, procedimiento y contacto, método y trato¹².

Los gobernantes, los científicos y la opinión pública deberían comprender que el juicio clínico es una ciencia y un arte. Y de este modo se evitarían múltiples errores y contradicciones y se contribuiría a una mejor educación sanitaria de la población. Educación y asistencia sanitarias que se encuentran en una situación de riesgo por la biomedicalización¹³ que incorpora factores medicalizadores cada vez más poderosos y ajenos a los fines de la medicina.

La medicalización del final de la vida, de la vejez, de parámetros analíticos, genéticos o de imagen o de síntomas emocionales que viene determinada por intereses económicos con objetivos no solo ajenos a los fines de la medicina sino contrarios al bienestar de los individuos o las poblaciones¹³.

Un motivo de reflexión importante de la medicalización es el papel de la quimioterapia en los pacientes neoplásicos con metástasis^{14, 15}. ¿Cuál es la cantidad y calidad de vida que los tratamientos les ofrecen? Al parecer menos de lo esperable¹⁴. Y es por ello fundamental tomar decisiones conjuntas con el paciente y la familia y conocer de modo claro su seguridad y efectividad porque están en juego conflictos éticos con respecto la investigación, la regulación¹⁶ y la práctica clínica¹⁴.

A menudo los médicos de familia atendemos en la consulta a pacientes que han tomado sus propias decisiones, pero también a familias que insisten en lo que parece un claro encarnizamiento terapéutico con su mejor intención o pacientes en estado avanzado de la enfermedad que siguen ignorando el diagnóstico y pronóstico y se aferran a cualquier tratamiento. Y no hay que olvidar que no hay decisiones clínicas libres de juicios de valor¹¹ por lo que cada encuentro con el paciente es no solo un reto científico, sino humano y ético.

Y reconocer que el valor ético fundamental no viene de fuera. Medicina y ética responden al mismo sentido de humanidad. Atender a quién lo necesita.  Más que entretenerse demasiado en confeccionar nuevos códigos deontológicos, lo determinante es no perder el sentido esencial de la medicina.

¿Cómo de fiables son las pruebas en nuestra consulta?  Sabemos que en la consulta del médico de familia frecuentemente las pruebas no están disponibles para la situación del paciente concreto, son de baja calidad o no se adaptan a nuestra población o nuestro paciente. En un reciente análisis solo el 18% de las recomendaciones estaban basadas en pruebas de alta calidad¹⁷. Por eso, la medicina basada en la evidencia (MBE) ofrece una estructura de análisis para la toma de decisiones, pero no es suficiente para describir el conocimiento tácito del juicio clínico experto. Para los clínicos los modelos MBE se parecen a una sinfonía generada por ordenador al estilo de Mozart; correcta, pero sin vida¹².

Cada encuentro pues debe estar condicionado por la ciencia con sus limitaciones, pero también por la conciencia de buscar siempre la mejor opción para cada paciente individual. Ante este panorama la homeopatía se presenta como una buena opción.

Los errores médicos

Si la medicina fuera solo una ciencia los errores estarían relacionados con la falta de cualificación técnica.

Primum non nocere (primero no dañar) se refiere a la necesidad de no añadir sufrimiento a las personas en sus contactos con los servicios sanitarios ⁸. Engloba efectos adversos de los diagnósticos, tratamientos, cuidados de enfermería y actividades de prevención, así como de las políticas de salud. El daño producido por los servicios sanitarios es de índole diversa, yendo desde cuestiones como los errores médicos y la mala praxis a los efectos secundarios de los fármacos, la cirugía, la medicina, la enfermería, trabajo social o la psicología.

En la actualidad uno de los errores médicos más habituales es hacer más: sobrediagnóstico^19-22 y sobretratamiento^23,24. Y este tipo de errores es tan importante desde el punto de vista cuantitativo como cualitativo que las más prestigiosas revistas médicas y sociedades científicas se hacen eco de ello y dan recomendaciones a los profesionales. Iniciativas como la desprescripcion²⁵ adoptada recientemente como estrategia prioritaria en diversos servicios de salud o la slow medicine²⁶ apuntan soluciones a este problema.

Porque después de más de 30 años de práctica clínica y de varios años de lectura y contestación a las reclamaciones de los pacientes no puedo más que estar de acuerdo con Abel Novoa²⁷ cuando nos dice que la acción médica equivocada no suele tener que ver, habitualmente con la falta de ciencia, sino la del arte, la de la prudencia y el discernimiento.

Por tanto, podemos concluir que la medicina no es una ciencia sino el arte de curar. Un arte en el que el conocimiento técnico de los métodos de comunicación con el paciente, del proceso diagnóstico y las opciones de tratamiento están presentes en cada encuentro. No hay medicina sin ciencia, pero tampoco sin arte médico.

Y en ese proceso de aprendizaje continuo técnico y artístico el médico precisa del autoconocimiento necesario para el núcleo duro de la práctica clínica: empatía, compasión y altruismo siendo la curiosidad el eje central de la práctica porque es necesario a cualquier edad y circunstancia una mente de principiante abierta a nuevas posibilidades de diagnóstico y tratamiento.

Solo así, podrá ser realmente útil a sus pacientes. Pacientes con caras, con nombre. Porque parafraseando a Rosenzweig²⁸ la capacidad curativa del sentido común consiste en tomarse seriamente tanto el tiempo como los nombres propios.

¿Y qué es nuestro mundo laboral sino un mundo de nombres propios?

 

 

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