En el Día Panamericano del Médico: Tener siempre el mismo médico es un tesoro

A Toño Ayllón, maestro y amigo

El médico debe a veces curar, a menudo aliviar y siempre acompañar

Hipócrates

El médico como persona

En los últimos 30 años he tenido la oportunidad de conocer a muchas personas, especialmente médicos y pacientes, y comprobar en mi entorno que la formación de los profesionales sanitarios está demasiado inclinada hacia las competencias aptitudinales (adquisición de conocimientos y habilidades técnicas) y muy poco a las actitudinales¹.

Siendo la medicina una profesión con un claro componente humanístico en el que el conocimiento técnico y científico es una parte importante pero no exclusiva a la hora de curar, aliviar y acompañar debería ser la formación en humanidades^2-4, en bioética^5-8 y en aspectos comunicacionales^9-14 una parte muy importante del adiestramiento y preparación en el pregrado y postgrado de todos los profesionales sanitarios.

Sin embargo, los médicos (figura 1), y muy especial los médicos de familia tenemos la impresión de que la formación en las facultades de medicina es demasiado competitiva y dirigida única y exclusivamente al examen MIR hasta el punto de haberse acuñado el término “miricina”que sería la transformación de la profesión más hermosa en algo pragmático y carente de alma.

Yo he sido médico residente (figura 2), de lo que me siento muy afortunado y me sigo considerando un aprendiz¹⁵ pero cuando me pregunto tras todo este tiempo si hay algo más necesario que la aptitud para ejercer la medicina de modo útil para los pacientes, después de todos estos años mi respuesta es afirmativa.

Todos los días compruebo cómo las personas que me confían su salud otorgan un gran valor a aspectos relacionales como son la amabilidad, el afecto, la empatía y la toma de decisiones compartida después de una imprescindible información previa.

Figura 1. Grandes médicos: Hipócrates, William Osler, Gregorio Marañón, Michael Balint, George Engel, Iona Heath, Francesc Borrell, Ian McWhinney, Julian Tudor Hart, Verónica Casado y Ronald Epstein.

Quien quiera saber medicina dispóngase a saber todo lo que la salud y la    enfermedad deben ser para el hombre.

Pedro Laín Entralgo

El médico ha de ser buen médico, pero también un médico bueno

Figura 2. El médico residente. Hipócrates: El valor de una promesa. Thomas Lilti. 2014

Las profesiones de cuidado como la medicina deberían estar asentadas en la virtud, los valores y las actitudes humanistas^16,17 adquiridas desde el pregrado¹⁸ y fomentadas durante toda la carrera profesional¹⁹.

Desde el Juramento Hipocrático revisado en la Declaración de Ginebra en 1948 (y posteriormente seis veces más desde 1968 a 2017) y la Oración de Maimónides los médicos nos hemos comprometido profesionalmente con el deber de hacer el bien a nuestros semejantes, compromiso reflejado actualmente en el Código Deontológico de las profesiones sanitarias.

Para la Real Academia Española de la Lengua (RAE) la virtud²⁰ es la disposición de la persona para obrar de acuerdo con determinados proyectos ideales como el bien, la verdad, la justicia y la belleza. Y esta disposición para actuar bien conforma desde Aristóteles⁷ hasta nuestros días una gran línea recta en el pensamiento occidental que nos hace ver lo necesario de ser buena persona (figura 3) para poder ser buen médico^21,22.

Los valores¹⁶ son las cualidades y consecuencias a las que se otorga importancia o significación, utilidad o mérito, y las actitudes la orientación continuada del individuo frente al mundo. Se relacionan con nuestras creencias y afectos y nos predisponen a actuar siguiendo un patrón de conducta determinada virtuosa o no que va a influir en las decisiones que tomamos con cada uno de nuestros pacientes.

Figura 3. El médico bueno. Mi vida sin mí. Isabel Coixet. 2003

Por ello, es imprescindible una sólida formación emocional²³ para la práctica de una medicina basada en el conocimiento científico, en la técnica y en el afecto²⁴ de manera que podríamos pensar en la medicina como la alianza entre la ciencia y la bondad.

El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad.

William Osler

La relación médico-paciente: un patrimonio de la humanidad

Para muchos de los profesionales que dedicamos nuestros días a la asistencia de personas con problemas de salud, la relación médico-paciente (figuras 4 y 5) es un encuentro sagrado que debería considerarse patrimonio cultural inmaterial de la humanidad²⁵.

Francesc Borrell considera que la relación asistencial o médico paciente²⁶ (figura 6) es un encuentro entre dos personas expertas, el médico experto en medicina y el paciente experto en su vida; cuyo escenario es la salud, la enfermedad y la muerte. Un encuentro que tiene un componente técnico y otro humano basado en la confianza de la transacción.

Figuras 4 y 5.  La relación médico-paciente. En la consulta y en el domicilio. Las confesiones del doctor Sachs. Michel Deville. 1999

Figura 6. La relación médico-paciente. Despertares. Penny Marshall. 1990

En este encuentro el paciente busca (figura 7) profesionalidad, empatía, fiabilidad, confort, capacidad de respuesta ágil y longitudinalidad (que me atienda mi médico).

El aspecto humano queda patente cuando preguntamos a los pacientes. Así, Anatole Broyard, enfermo de cáncer de próstata nos dice en su libro Ebrio de enfermedad: Me gustaría que mi médico no solo tuviera talento para lo físico sino también para lo metafísico. Alguien capaz de tratar el cuerpo y a la vez el alma. Para acceder a mi cuerpo, mi médico ha de conocer antes mi carácter, y no tratar de colarse únicamente por mi ano.

La necesidad de la personalización en la atención médica queda muy nítidamente marcada en este texto autobiográfico. El paciente quiere que se le reconozca como persona antes que como enfermo y ser atendido por su médico. Desde la creación de la especialidad y el desarrollo del programa de formación específico²⁷ en nuestro país, el médico de familia (en sus años de residencia y posteriormente en su desempeño profesional) debe tener muy en cuenta, que para poder cumplir los objetivos de una atención de calidad es imprescindible que su formación continuada se nutra de contenidos clínicos, éticos, comunicacionales y humanísticos.²⁸ Y en estas tres últimas décadas se ha demostrado la importancia de todos estos aspectos²⁹ en la salud de las personas desde una perspectiva individual, familiar y comunitaria, y la necesidad de un sistema sanitario basado en una Atención Primaria fuerte³⁰ para mejorar los resultados en salud de la población. Es decir, una atención personalizada, por su médico.

Figura 7. Lo que busca el paciente

Cualquiera que desee ser un buen médico necesita poseer herramientas eficaces de comunicación.

Robert Buckman

Mi médico: un profesional competente y comprometido

Ronald Epstein define la competencia profesional³¹ como el uso habitual y prudente en la práctica clínica diaria del conocimiento científico, la comunicación, las habilidades técnicas, el razonamiento clínico, los valores personales, las emociones y la reflexión en beneficio de los individuos y la comunidad en la que presta atención clínica. Desde la práctica de una profesión dedicada al cuidado de las personas la tolerancia, el altruismo, el sentido del deber (compromiso con las personas), la responsabilidad (cumplir con lo que la sociedad nos demanda), la búsqueda continua de la excelencia (aprendizaje activo y carrera profesional) y el honor e integridad (códigos morales personal y profesional) tienen que ser elementos esenciales en el día a día del trabajo del médico (figura 8).

Figura 8. Un médico de Atención Primaria rural. Un doctor en la campiña. Thomas Lilti. 2016

Tanto a nivel colectivo, como médico de familia²⁷, como a nivel individual es necesario adquirir una serie de compromisos en los que basar nuestra forma de llevar a cabo nuestro trabajo. Como médico de familia adquiero el compromiso ético, científico, competencial, social (uso adecuado de los recursos) y profesional. A título individual, los compromisos (figura 9) que definen el tipo de médico que deseo ser¹⁵ y el tipo de medicina que me gustaría practicar³² se relacionan con un tipo de medicina ética, basada en la escucha activa, armónica, segura, mínimamente impertinente, personalizada, efectiva, humilde, de la presencia, integrativa y que cuide el medio ambiente y el planeta.

Figura 9. Compromisos de un médico del siglo XXI http://www.doctutor.es/2018/09/05/que-tipo-de-medico-quiero-ser-reflexiones-de-un-r-34/

No puedo olvidar que tanto en la formación de pregrado como en la residencia cuando somos médicos en el sistema de formación MIR y luego a lo largo de toda nuestra carrera profesional, el ejemplo constituye un imprescindible motor en nuestras aptitudes y sobre todo nuestras actitudes con los pacientes y sus familias.

El valor del currículo oculto³³ y la enseñanza no formal es clave para potenciar la capacidad y actitud de reflexión.

Los clínicos estamos permanentemente negociando con la ignorancia.

Francesc Borrell

El arte y la ciencia de no hacer

Aunque los profesionales sanitarios y aún más la población general crean que la medicina y sus avances tecnológicos son los principales responsables del aumento de la calidad de vida y de la mejora de la expectativa de vida en los países desarrollados, en realidad los sistemas sanitarios sólo lo son en un 10% mientras que el 90% restante es atribuible a la mejora de las condiciones de vida³⁴.

La misión de los médicos es disminuir la morbilidad y mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable³⁵. Ofrecer el 100% de nuestros cuidados a las personas que los precisan (consejo para dejar de fumar en todas las personas que fuman, antibióticos en un paciente con neumonía, estudio mediante resonancia nuclear magnética (RNM) en un paciente con cefalea con una historia clínica y exploración física que hagan sospechar una lesión cerebral) y evitar el 100% de los que no los precisan^36-38 (uso de estatinas en personas mayores de 75 años sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, determinación de PSA (antígeno prostático específico) en varones asintomáticos, realización de densitometría ósea de cribado en mujeres menores de 60 años).

Cuando investigamos (figura 10) las posibles causas del sobrediagnóstico^39-42 y el sobretratamiento^43,44 que sufren los pacientes en los países desarrollados y que ha llegado a constituir la tercera causa de muerte en Estados Unidos⁴⁴, algunas de las razones principales son la insistencia del paciente, la falta de tiempo en las consultas y la costumbre. Todo ello relacionado con la presión de los fabricantes de medicamentos, los líderes de opinión y la medicalización de la sociedad que obligan a que seamos los propios médicos los que busquemos la protección de nuestros pacientes de las pruebas preventivas, diagnósticas y de los tratamientos a través de la práctica de la prevención cuaternaria^45,46.

Figura 10. Doctor Arrowsmith. John Ford. 1931. El debate ético.

El enfermo y su familia tienen una capacidad finita para entender, organizar, ejecutar y evaluar el trabajo de ser paciente, por eso es necesario diagnosticar la capacidad y la carga de trabajo que tiene el paciente crónico, conocer sus objetivos, priorizar las intervenciones e implementarlas de modo que sean lo menos engorrosas para él. Analizar todo ello, en beneficio del paciente y su familia y unas mejores condiciones de salud constituye la base de la medicina mínimamente impertinente o disruptiva propuesta por Víctor Montori.^47,48

En este escenario de riesgo para la salud de las personas, especialmente de las ancianas y polimedicadas surgen estrategias^49-56 médicas^55,56, sociales^49,51 e institucionales^52,53 con la intención de reducir el riesgo de los fármacos a través de la deprescipción⁵⁴, suspendiendo todos aquellos medicamentos ineficaces, inútiles o peligrosos.

La Atención Primaria debe ser el eje vertebrador del sistema sanitario.

Verónica Casado

Es mi médico. Me ayuda a vivir más y mejor

Las características que definen a la Atención Primaria de Salud y por tanto a mi médico son la accesibilidad, continuidad, longitudinalidad, integralidad, coordinación y enfoque clínico asistencial, docente e investigador.

Figura 11. “Lo que realmente cura es el afecto”. Patch Adams. Tom Shadyac. 1998

Los médicos de familia nos consideramos médicos especialistas en personas^27-29 (figura 11). Personas a las que podemos asistir desde su nacimiento hasta su fallecimiento.

Nuestro puesto de trabajo está en la consulta, pero también en los domicilios de los pacientes que lo precisan por problemas agudos, crónicos o el cuidado de sus últimos días, y en la comunidad (institutos, colegios, centros sociales del barrio).

Los cuatro atributos propios de la Atención Primaria (figura 12) según Bárbara Starfield⁵⁷ son la accesibilidad y primer contacto (fácil acceso al sistema sanitario), longitudinalidad (relación personal y continua entre el médico y paciente), integralidad (dar solución a las necesidades de salud más frecuentes de la comunidad) y coordinación (trabajo en conjunto entre los médicos de Atención Primaria y otros especialistas).

Figura 12. ¡Viva la sanidad pública!

En este contexto de accesibilidad en la consulta o en el domicilio del paciente, prestamos una atención integral desde una perspectiva biopsicosocial, centrada en la persona, la familia y su entorno, coordinado con el resto del sistema público de salud y con la fortaleza de la longitudinalidad.

Y como bien expresa Gavin Francis en su libro Mutatio Corporis, nuestras consultas no son más que transitorios remolinos en la vasta marea de la existencia humana.

El modelo biopsicosocial^58,59 entiende la enfermedad en el contexto vital de cada persona, siendo el centro de atención y estudio no la enfermedad sino el enfermo tal y como maestros como Osler y Marañón habían considerado.

En los hospitales, las enfermedades permanecen y las personas van y vienen; en atención primaria, las personas permanecen y las enfermedades van y vienen.

Iona Heath

Longitudinalidad, la gran alianza entre médico y paciente

La longitudinalidad es la relación personal que se establece a lo largo del tiempo entre el médico y los pacientes de una consulta y uno de los atributos esenciales de la Atención Primaria^60-68. Tener siempre el mismo médico crea una relación de compromiso, confianza y conocimiento mutuo, base para una atención más humana y segura.

La longitudinalidad en la atención se asocia a una mayor satisfacción de los pacientes, mejor adherencia a las prescripciones y consejos, menor frecuentación hospitalaria (incluidas las urgencias particularmente de la gente mayor) y una reducción de la mortalidad. La longitudinalidad alarga la vida.

Varios estudios⁶⁵ han constatado que el contacto con el mismo médico más de dos años seguidos mejora la mortalidad, por lo que mantener el mismo médico es cuestión de vida o muerte.

La Atención Primaria es más eficiente y segura^60-66 que la hospitalaria (figura 13), siendo la longitudinalidad uno de los factores clave⁶⁵, pero estos beneficios se pueden ver comprometidos cuando se desautoriza al médico de familia para tomar decisiones clave al limitar sus capacidades diagnósticas y terapéuticas o se precariza su empleo^67-70, como viene sucediendo en nuestro país desde hace más de diez años, y los profesionales se van a otros países^69,70.

Cuando en la base del sistema sanitario falta la Atención Primaria porque no existe, es frágil o no está suficientemente integrada, se incrementa la medicalización inadecuada, con el consiguiente despilfarro de recursos, y se produce un notorio aumento de la iatrogenia.

Y esto es así, porque el médico de familia hace entre otras cosas las veces de guardián (salvaguardar al paciente de lo que no es enfermedad) (figura 14) y de testigo del sufrimiento y la muerte de sus pacientes.

La práctica de una medicina centrada en el paciente^71-74, favorecida por la longitudinalidad, consigue una mayor implicación en el autocuidado, el cumplimiento en el tratamiento y la corresponsabilidad de los resultados en salud, porque permite la toma de decisiones compartidas.^75-78

Y los pacientes activos, que se implican en lo relacionado con sus problemas, consiguen mejor salud y están más satisfechos con la atención médica recibida.

Figura 13. La doctora de Brest. Emmanuelle Bercot. 2016

Figura 14. No hacer daño. El cirujano inglés. Geoffrey Smith. 2007.

El médico de familia (figura 15), bien escaso en los tiempos que corren en nuestro país^79,80, con el que el paciente ha establecido una relación a través de la longitudinalidad, que conoce a su familia, entorno social e historia clínica, es el mayor activo en salud.

Figura 15. Médicos de Familia.

Una Atención Primaria fuerte, bien organizada, dotada y estructurada es la base de cualquier sistema de salud que busque la seguridad, equidad y eficiencia en la prestación de servicios sanitarios de sus ciudadanos^81-83.

¡Yo quiero que me atienda mi médico!, porque un médico de familia para siempre es un tesoro.

Bibliografía aquí.