El cero absoluto

El cero absoluto o la extracción de la piedra de la locura

A veces, al salir de la consulta tengo la sensación de que la medicina tiende irremisiblemente hacia el cero absoluto.

Además de una novela de Allan Folsom protagonizada por un cirujano, en física el cero absoluto es la temperatura más baja posible que puede existir¹, en la cual, el nivel de energía de una sustancia sería el más bajo posible y sus partículas carecerían de movimiento alguno.

Esta idea surgió después de una mañana de consulta en la que tres pacientes diabéticos diferentes, perfectamente controlados, me solicitaron el cambio de metformina por un fármaco prescrito por cardiólogos.

Y entonces, se me ocurrió el seudo haiku de la nueva medicina: ¡No sea usted disoluto! / Y tienda hacia / el cero absoluto.

¿Por qué no mola la metformina?

Una de ellas, paciente diabética de 65 años sin enfermedad cardiovascular, que dos años antes tenía una hemoglobina glicosilada de 15% y que en la última analítica, después de un largo y productivo trabajo juntos (incluido el uso de insulinoterapia que ya no precisa) presentaba una cifra de 6,3%, era una de las posibles víctimas de lo que podemos denominar la “moda glifozina”.

Y todo parece estar justificado por un estudio^2,3 que deberíamos considerar con cautela^4,5 y sobre todo, tener en cuenta su validez externa antes de prescribirlo de forma indiscriminada a todo paciente diabético.

Los pacientes de dicho estudio no son, en general, la mayoría de los que nos visitan en nuestras consultas de atención primaria, porque mayoritariamente eran personas con muy alto riesgo cardiovascular representativos solo de sí mismos. Además, creo que en los médicos debería primar el espíritu crítico, el sentido común y la prudencia debida antes de cualquier prescripción, e incluso, si se me permite, el respeto al médico de familia del paciente concreto.

Seguir la regla australiana de los siete años⁶ para disponer de suficientes datos de seguridad y considerar que estos fármacos tienen frecuentes efectos secundarios⁷ que en las consultas de atención primaria detectamos, pueden ser de ayuda a la hora de considerar que no deberían indicarse de inicio en diabéticos sin enfermedad cardiovascular, cómo era el caso de mi paciente.

Quizás analizando de modo sereno^7,8 la metodología, los resultados en términos de riesgo absoluto, la validez interna y externa del estudio y las consecuencias de integrar determinados fármacos en la práctica habitual, todos los médicos actuaríamos con más ciencia y prudencia.

Podría ser útil considerar unos pseudo versos glicémicos para crear una conciencia de uso apropiado de antidiabéticos orales del tipo: Parece que la metformina no es guay porque sale muy barata / Mire usted que mala pata / pero esto es lo que hay. Un medicamento con décadas de experiencia, probada eficacia y generalmente bien tolerado. ¿Por qué cambiar?

Vuelvo a pensar en cada uno de esos tres pacientes y en los médicos que, sin valorar su analítica ni aportar información clínica al paciente y/o a su médico de familia que justifique el cambio, lo hicieron, y en cada uno de nosotros que seguro nos equivocamos frecuentemente con la mejor intención.  

De estos errores aprendemos en la consulta. Pacientes como ese médico jubilado que, después de tener diarrea por las altas dosis de metformina y balanitis candidiásica por el otro fármaco, tuvo que regresar a sus bajas dosis de metformina que le garantizaban un excelente control analítico y buena tolerancia.

Me pregunto qué pensaría nuestro padre Hipócrates de este nuevo asunto Tornasol. Porque cuando vienen los males con esta combinación farmacológica a veces acuden en batallones.

Supongo que si tuviéramos en consideración que un porcentaje importante de nuevos fármacos tienen que ser retirados del mercado por efectos adversos graves y que a menudo introducimos prácticas en la consulta que cuando se prueban en diferentes ensayos clínicos resultan ser ineficaces o incluso perjudiciales^9, no seríamos tan propensos a la prescripción de todo lo último.

Prasad ha denominado “Medical Reversal¹⁰ a aquella intervención de empleo cotidiano (en su análisis, casi 150) que cuando se pone a prueba mediante un ensayo clínico demuestra que la intervención es ineficaz o que sus daños superan su beneficio. Quizás en el futuro pueda ser el caso de este tipo de fármacos.

Una vida sin colesterol

Las nuevas guías de práctica clínica dedicadas a enfermedades o problemas de salud como son la hipertensión arterial (HTA), la dislipemia o la diabetes parecen estar dirigidas a crear individuos sin tensión, glucosa ni colesterol. Documentos que analizados muestran falta de consistencia, incluso en cuestiones clave.

Si aplicáramos las directrices de las guías clínicas de HTA¹¹ en nuestro país, se calcula que el 50% de los varones entre 35 y 60 años serían etiquetados de hipertensos y el 75% tendrían la tensión arterial elevada; y en los mayores de 60 años el 70% de ellos serían hipertensos y el 85% tendrían la tensión arterial elevada.

Son cifras que llaman a una profunda reflexión, máxime cuando se ha tomado como referencia el estudio SPRINT¹² cuya conclusión es, cuando se revisa detenidamente, que debemos actuar con precaución porque de nuevo, la validez externa es dudosa¹³, sobre todo en nuestro ámbito, y cuando el objetivo de control de la HTA debe ser individualizado.

Los médicos de familia que trabajamos a diario codo con codo con los pacientes miramos atónitos las propuestas de algunos médicos que solo son capaces de ver ensayos clínicos y cifras. Tenemos la sensación de que la jaculatoria actual puede ser algo así como “si tiene usted LDL tírelo por la ventana, aunque no coma de noche y ayune por la mañana”.

Datos, más datos y análisis por aquí y por allá y ni una sola mirada parece ser el leiv motiv de los poderes que ahora llevan el timón de la salud y a menudo, son los propios consultantes los que no comprenden por qué más medicinas y tantas cifras. Médicos con capa de superhéroe¹⁴ convincentes en su saber, en su práctica y en su liderazgo en los hospitales, con sus compañeros y la industria farmacéutica.

Y en la otra orilla, nosotros, los médicos de familia comprobando en nuestras consultas cómo los ancianos se sincopan y se caen por culpa de los hipotensores, y se marean pero no lo cuentan porque piensan que es lo normal a su edad. Entonces, es cuando diagnosticamos el ortostatismo¹⁵ al tomarles la tensión arterial de pie.

Hemos caído en el encarnizamiento antihipertensivo¹⁶ como podemos comprobar en un reciente estudio¹⁷ que muestra que tratar la HTA ligera (140/90 a 159/99) no solo da lugar a episodios de hipotensión y síncope sino también a lesión renal aguda y alteraciones electrolíticas, sin reducir la morbimortalidad cardiovascular.

En una vuelta de tuerca más allá de lo que el sentido común y la prudencia deberían regir en la práctica clínica, aparece la “ingeniosa” idea de la hipótesis de LDL cero¹⁸ defendida por expertos que centran su trabajo en el estudio de los lípidos y que nos invitan a reducir el LDL hasta el infinito porque lo consideran beneficioso para la salud de los pacientes cardíacos^19,20, aunque con la coletilla final de que se requiere precaución extrema antes de extrapolar estos datos a la población general mientras no se disponga de datos de seguridad más amplios.

Un alivio, porque ya estábamos pensando que las autoridades sanitarias en su línea de pensamiento actual nos iban a obligar a todos los ciudadanos a destruir nuestras células a base de “estatinazo” limpio con un poco de ezetimibe y regado con los nuevos y costosos fármacos que es preciso sacar adelante como sea.

La medicina actual me recuerda cada vez más al cuadro “la extracción de la piedra de la locura” de El Bosco. Ese cuadro tantas veces admirado parece ser una crítica contra los que creen estar en posesión del saber pero que, al final, son más ignorantes que aquellos a los que pretenden sanar de su “locura”. ¿Será nuestra locura médica esta tendencia al cero absoluto? Cero colesterol, cero LDL, cero tensión arterial y cero de hemoglobina glicada, en un cuerpo humano sin energía ni movimiento. Algunas voces críticas, posiblemente menos locas, incluso entonan el ¡Adiós cerebro, adiós pared celular, adiós hormonas sexuales, adiós vida…!²¹

Si seguimos así, a pesar de las recomendaciones generales de prudencia en el uso de hipolipemiantes en prevención primaria²² , especialmente en personas mayores de 75 años²³ (en las que su empleo es actualmente muy frecuente) y en un contexto clínico y social de polimedicación difícilmente justificable²⁴, especialmente en ancianos institucionalizados y con deterioro cognitivo, puede llegar el día en que te exijan como requisito imprescindible un inmaculado LDL cero en tus análisis para una oposición o un trabajo, del mismo modo que en la actualidad las autoridades sanitarias se plantean la vacunación obligatoria^25,26 para la escolarización sin justificación científica y en un país con una excelente cobertura del calendario vacunal.

Puede que esté equivocado y que al final los “ceristas” tengan razón pero me pregunto si no sería mucho más equitativo y eficiente centrarnos en los determinantes sociales, como la pobreza y el paro, como demostrados factores de riesgo cardiovascular²⁷ en vez de sacar al mercado más y más fármacos hipolipemiantes de dudosa seguridad y eficacia y elevado coste²⁸ para todos los ciudadanos.  

Unos ciudadanos que mayoritariamente comparten con nosotros sus dolores, sufrimientos, dificultades²⁹ y a menudo preocupaciones por determinantes analíticos que en un gran porcentaje de casos nada tienen que ver con una vida saludable, con una vida que merezca la pena ser vivida.

Un estómago sin ácido no es mejor para la salud

La deprescripción es en la actualidad una de las prioridades^30,31 en cualquier consulta de medicina de familia y requiere tiempo, conocimientos y habilidades de comunicación. Además de los psicofármacos y fármacos cardiovasculares innecesarios o con efectos adversos, uno de los medicamentos que más frecuentemente retiramos por su ineficacia y por sus riesgos para la salud es el inhibidor de la bomba de protones (IBP).

Nos hemos acostumbrado a la práctica habitual de recetar omeprazol³² cada vez que un paciente va a emplear cualquier tipo de tratamiento independientemente de su edad y problema de salud, y muy especialmente en las personas más frágiles y ancianas.

El tratamiento prolongado con IBP se ha asociado a efectos adversos que pueden ser graves³³ e incluso a un posible aumento de la mortalidad en los pacientes tratados, por eso deberían ser utilizados solo cuando están indicados y durante el mínimo tiempo necesario.

Hacia el cero absoluto

Tendemos al cero absoluto, cero azúcar, cero de tensión arterial, cero de colesterol y cero de ácido en nuestros estómagos; a la medicalización absoluta matemáticamente establecida.

¿Podremos seguir riendo, llorando, sintiendo y viviendo con tales despropósitos? ¿Necesitaremos de un nuevo Quijote que nos salve de tanto gigante y encantador de medicamentos cargados? ¿O llegaremos al punto de que la hidalguía del siglo XXI en nuestra piel de toro será la ausencia de colesterol en la analítica que nos harán periódicamente para demostrar nuestra adhesión a los principios fundamentales de la religión médica?

Estamos a tiempo de llevar a cabo una prescripción^34,35 y cuidados prudentes³⁶ basados en las mejores pruebas disponibles³⁷, con honestidad e independencia, sin conflicto de intereses³⁸ que condicionen nuestro trabajo, dirigida a los pacientes y para los pacientes, evitando el empleo de tratamientos con más riesgo que beneficio³⁹ y compartiendo decisiones con ellos⁴⁰.

En la actualidad las herramientas terapéuticas más importantes siguen siendo la longitudinalidad⁴¹ de los cuidados, la escucha activa⁴² y la compasión^43,44 en un contexto de medicina basada en hechos y en afectos.

Podremos cambiar las pastillas a la cena^45,46 para reducir y normalizar la presión arterial si los estudios confirman su mejor perfil terapéutico basado en la cronoterapia, pero evitemos creer en las guías de práctica clínica como si fueran un acto de fe^47,48 o en que en diabetes la máxima es siempre cuanto menos mejor⁴⁹ y tengamos siempre presente que es necesario pensar antes de utilizar de forma indiscriminada unos fármacos que pueden tener efectos adversos graves⁵⁰ para nuestros pacientes.

Si la ciencia es la única forma de conocimiento que se exige a sí misma la mínima ideología posible⁵¹, incluida la ideología del dinero^52,53, no olvidemos los testimonios de Víctor Montori⁵⁴, Peter Gotzsche⁵⁵_, Seamus O`Mahony⁵⁶ y muy especialmente el de Irène Franchon, la doctora de Brest^57-59, e intentemos en el difícil contexto en el que trabajamos actuar con ciencia y conciencia⁶⁰ en cada uno de nuestros encuentros clínicos.

Aunque según la mecánica cuántica el cero absoluto tiene que disponer de una ínfima energía residual denominada energía de punto cero para poder cumplirse el principio de indeterminación de Heisenberg, creo que después de mucho leer y suficiente dormir de momento prefiero ser disoluto antes de llegar al cero absoluto.

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