El médico homeópata y la consulta telefónica

Dicen que la distancia es el olvido………

Una mañana la primera visita que recibo es la de una mujer que hace tres meses ha perdido a su marido. Nos conocemos bien y sé por su historial que sucedió unos días antes de que el virus nos invadiera y cerrara la posibilidad de salir de casa, por lo que ha pasado ese tiempo con sus hijos en otra localidad.

Para poder llorar y expresar el dolor que siente y la dificultad que supone hablar de ello con cualquiera, incluida su familia, es necesaria la presencia.

A pesar de que hemos empleado el teléfono para concertar esta cita, creo que la consulta telefónica en su caso es un obstáculo insalvable aun cuando el beso o el abrazo preciso en estas circunstancias no sea posible por las medidas de seguridad que debemos cumplir.

Me sorprende escucharle que no tiene nadie con quien poder desahogarse y compartir la tristeza y el dolor de la pérdida. Es muy posible que una mal entendida protección mutua produzca más heridas.

“No llores, no estés triste, anímate, no quiero verte así…”, son las palabras habituales entre padres e hijos, entre hermanos o amigos ante la pérdida.

La sociedad de la producción está dominada por el miedo a la muerte. Quizás esto explique esta especie de conspiración mutua del silencio que aparta de nosotros la muerte y los sentimientos de duelo incluso cuando la forma normal y sana de sentirse es triste.

A pesar de la mesa, que cada vez estorba más, y el pijama sanitario, los guantes y la mascarilla que interrumpen nuestra comunicación, en un momento se crea el clima, la complicidad… y se desarrolla la catarsis.

Las circunstancias del COVID-19 en la relación sanitario-paciente

Con la pandemia ha llegado una nueva forma de relación sanitario-paciente y como toda novedad trae consigo ventajas e inconvenientes.

En los meses de marzo, abril y parte de mayo de este año 2020 pocos pacientes eran atendidos de forma presencial en el Centro de Salud. Llegaban enfermos con sospecha de infección por COVID-19 en los que había que valorar su posible derivación al hospital y otras situaciones urgentes, y también seguíamos prestando asistencia domiciliaria programada y a demanda especialmente a los ancianos, pacientes crónicos, enfermos terminales y personas con discapacidades.

Las consultas no presenciales han sido la tónica general durante estos meses en los centros de salud^1-4. Al principio se llamaba a los pacientes con infección por COVID confirmada, con sospecha o posible contagio por el virus y las consultas telefónicas se llevaban a cabo en bloque, independientemente de quién era su médico o enfermera, por cuestiones organizativas y ausencia de los profesionales enfermos, pero también llevábamos a cabo consultas telefónicas por otros motivos de salud.

Después, pudimos cambiar la consulta telefónica con nuestros propios pacientes lo que supuso un cambio cualitativo y de relación importante.

En estas semanas el cambio en la forma de asistencia sanitaria ha sido objeto de crítica⁵, pero también de análisis y reflexión desde distintas perspectivas: organizativa^6,7, clínico asistencial^6,7 y ética⁸.  Y como casi siempre, los obstáculos burocráticos y técnicos han sido enormes.

Aunque la consulta no presencial era un hecho mucho tiempo antes^9,10 de que llegase la pandemia el porcentaje no superaba el 15%, mientras que en los momentos más álgidos de la pandemia podían constituir más del 95%. Y después de lo vivido parece que las consultas telefónicas han llegado para quedarse⁷.

Si para una mayor comunicación en tiempos de endemia no se cumplen las normas de privacidad requeridas por algunos sistemas de salud, habrá que cambiar las normas o los sistemas de salud.

Rafael Bravo

Consultas a distancia o la distancia de las consultas

Es un hombre de mediana edad, que como muchos otros, tiene en su historial una lista de los llamados factores de riesgo cardiovascular. Se encuentra en la consulta de la enfermera, donde comprobamos que su tensión arterial se ha normalizado tras el cambio de medicación en los últimos días, después de una hemorragia subconjuntival de repetición.

Cuando nos vamos a despedir nos sorprende (en una persona que aparentemente ha creado un débil vínculo con nosotros) su preocupación por que las consultas no sean presenciales, ya que necesita vernos. Le tranquilizamos, explicándole que a nosotros también nos gusta estar con los pacientes, que es nuestra razón de ser.

Me pregunto si nuestros consejos sobre hábitos de vida tantas veces repetidos no caerán en saco roto cuando veo asomar una cajetilla en el bolsillo de la camisa, lo que me da pie para hablar brevemente del tabaco, la dieta, el ejercicio y el alcohol.

Al marcharse, me doy cuenta de que incluso aquellos pacientes que parece que no estiman nuestra labor cuentan con nuestra presencia y cuidados, y les importa.

Las consultas no presenciales (llamadas telefónicas proactivas, correo electrónico y herramientas web 2.0)⁶ son aquellas destinadas a resolver problemas administrativos o asistenciales que se realizan sin la presencia del paciente en el espacio físico de la consulta¹⁰.

Aunque ahora tenemos la sensación de que nos enfrentamos a algo completamente nuevo⁵ llevamos años trabajando con consultas no presenciales y tanto su utilidad como su eficacia y valor añadido han sido probados en experiencias previas^,9,10 del mismo modo que han sido analizadas sus dificultades técnicas, organizativas, riesgos^11,12 y los posibles conflictos éticos⁸ de su empleo.

Comunicarse con el paciente y la familia en consultas no presenciales precisa de requisitos previos tanto de confidencialidad como de escucha⁷, la preparación previa, la escucha sin interrupciones los primeros 30 segundos y la confirmación de quién es nuestro interlocutor.

El conocimiento previo del paciente y su entorno limitará los posibles errores, reforzará el vínculo previamente establecido (las llamadas telefónicas de pacientes que nos conocen y a los que conocemos están siendo de gran utilidad) y facilitará la longitudinalidad.

La sociedad civil debe saber que puede confiar en sus sanitarios pero muy poco en sus políticos.

Rafael Matesanz

Profesionalismo y humanismo médico en la crisis del COVID-19

Se ha hablado mucho de los esforzados, los héroes y los aplaudidos¹³ refiriéndose a los profesionales sanitarios de este país durante la pandemia que aún sufrimos, e incluso ha recaído sobre nosotros el honor de recibir el Premio Princesa de Asturias 2020 de la Concordia¹⁴. Pero en el contexto de esta horrible situación sanitaria resuenan dos palabras que han dado sentido a cada uno de nuestros actos: profesionalismo y humanismo.

El profesionalismo es la base del contrato de la medicina con la sociedad¹⁵, de los profesionales sanitarios con cada uno de los pacientes y sus narrativas, con sus familias y con el conjunto de los ciudadanos. Y este contrato ha estado presente en los últimos meses de forma meridiana en cada acto médico¹⁶ en las urgencias, las UCI, las plantas de los hospitales, en los domicilios de los pacientes y en los Centro de Salud, de forma implícita y en primera línea¹⁷.

Si estamos saliendo de esta pandemia a pesar de los errores cometidos por los gobernantes; la falta de previsión en la asistencia de los enfermos y la gestión y estudio de los contactos; la desprotección de los profesionales sanitarios que ha sido motivo de análisis en nuestro país y en medios científicos foráneos^18,19, cuando se conocía bien lo que se debía hacer²⁰; del miedo a enfermar o contagiar a nuestras familias; y la información tan distinta de la realidad que vivíamos en nuestros lugares de trabajo, ha sido porque todos y cada uno de nosotros hemos puesto nuestro empeño, técnica y humanidad para actuar con profesionalidad.

Se ha trabajado en equipo, optimizando los recursos disponibles al máximo, con compasión e inteligencia, nadando en un mar lleno de incertidumbres, de dolor y de muerte como nunca habíamos vivido¹⁷, y hemos sido capaces de hacerlo a pesar de llevar décadas inmersos en un contexto socio sanitario en el que el ejercicio de la profesión y el profesionalismo se encuentra en crisis²¹.

Una crisis relacionada con los múltiples problemas que nos afectan, como la falta de recursos y de reconocimiento profesional; las condiciones de trabajo; los contratos basura y el desgaste profesional que condiciona la huida de muchos profesionales a otros países; el abandono de la profesión; el burnout y la enfermedad mental, incluido el suicidio.

Sin embargo, podemos contemplar cómo en este mundo sanitario herido está surgiendo un nuevo profesionalismo emergente²² ilusionante relacionado con la feminización de la profesión, la caducidad del profesionalismo clásico (especialmente de la medicina privada), la superación del paternalismo en la relación médico-paciente y el trabajo en equipo con otras profesiones sanitarias.

El humanismo médico se escribe con H de Hipócrates y se ejerce con las 4 H del aforismo de Osler: humildad, honestidad, humanidad y humor.

Juan Carlos Giménez

Esta crisis de profesionalismo²¹ se ha debatido entre el humanismo hipocrático al que aspiramos la mayoría de nosotros desde el primer día de clase en la universidad  (y que se va perdiendo²³ con las enseñanzas centradas en lo biológico, la competencia feroz por una plaza de MIR, los malos ejemplos que observamos e imitamos y los sucesivos desengaños) y el mercantilismo marcado por el afán de notoriedad (que tanto ha brillado en estos días en los medios de comunicación), el prestigio profesional o el negocio.

Ahora, más que nunca es momento de apostar por el humanismo hipocrático que ha guiado nuestros actos en los últimos meses y renovar nuestro compromiso²⁴ con los pacientes, sus familias y los ciudadanos, incluso cuando las instrucciones que recibimos se sigan centrando en las cifras y el miedo.

Aunque la ciencia fuera cara, que no lo es, la ignorancia es una ruina. La ciencia siempre es una inversión productiva y junto con la educación es el mejor negocio de un país.

Juan Luis Arsuaga

Seguridad o libertad, he ahí el debate.

Un matrimonio octogenario decide pasar los días de confinamiento en un pequeño pueblo. Él tiene varios problemas de salud respiratorios y cardiovasculares y se siente muy bien en su casita con el pequeño huerto en el que percibe los olores y el viento campestre, de modo que doy mi autorización como médico de cabecera para el desplazamiento considerando que será bueno para su salud.

El mismo día de su llegada, un paisano al que conocen desde hace muchos años y que les debe algún que otro favor, como suele pasar entre todos los habitantes de pequeños municipios, les insulta y culpabiliza de traer al pueblo los “virus” de Madrid con palabras gruesas que ellos son incapaces de entender.

Al día siguiente, se persona una pareja de la guardia civil alertados por el peligro que parecen suponer dos ancianos para esa comunidad. Cuando el miedo aparece los seres humanos se convierten en lobos aunque no sea noche de luna llena.

Se ha debatido mucho sobre los beneficios y perjuicios del confinamiento y hay opiniones de todo tipo, incluso entre los profesionales²⁵ y expertos²⁶. La cuestión es, como en muchas otras ocasiones en nuestra sociedad occidental, si preferimos la seguridad o la libertad.

La seguridad aporta el beneficio posible de la disminución y control de la pandemia pero los perjuicios económicos y sociales que hay que pagar son enormes^25,27, sin desdeñar la sensación colectiva de que estamos viviendo en aquel 1984 orwelliano con rostros bien definidos como “el gran hermano”.

La libertad, como Cervantes y Galdós defendían, es el más preciado don del que podemos disfrutar los seres humanos, pero conlleva riesgos de falta de control de la enfermedad y extensión de la pandemia aunque también beneficios sociales y económicos evidentes.

Y entre tantos datos, tanta información difícil de digerir e incluso tantas falsas noticias publicadas incluso en revistas médicas de prestigio que deben retractarse después, debemos estar atentos como sociedad democrática y rebelarnos de forma pacífica, porque cuando los voceros de una sociedad globalizada en el malestar y el miedo dejan en manos de una posible vacuna el único camino de regreso a la vida anterior, están expresando una ideología propia del neoliberalismo que nos dirige inexorablemente a través del consumo de la salud de los ciudadanos y el negocio que tanto gusta a los políticos al derrumbe de nuestro sistema sanitario²⁸.

La falta de libertad ha tenido como consecuencias una elevadísima mortalidad en las residencias de ancianos y tendrá como consecuencias a corto y medio plazo un aumento de la morbimortalidad física, psicológica y social que va a cebarse especialmente en los barrios pobres. Necesitamos por ello más que una vacuna del COVID-19 (que si llega y es segura y efectiva será bienvenida), una vacuna social que nos proteja de los políticos, los gestores y sobre todo, de las desigualdades que se hacen cada vez mayores.

El modo de buscar el equilibrio entre libertad y seguridad está en el conocimiento científico, las narrativas y el sentido común. Pero desgraciadamente comprobamos cómo nuestros gobernantes desprecian los datos, ignoran a los científicos, desconfían de los profesionales y siguen en su empeño de dar muestras evidentes de una ausencia total de sentido común^29-31.  

El médico homeópata a distancia

Las experiencias demuestran que la consulta telemática aporta en ocasiones un valor añadido en el ámbito de la Atención Primaria^6,7,9-11,32 cuando el paciente es atendido por su médico³³. Estas experiencias pueden ser de ayuda en cualquier contexto y en toda relación clínica cuando se cumplen los requisitos necesarios.

La comunicación es un aspecto infravalorado del trabajo del médico¹⁷ y su importancia para aliviar el sufrimiento es mayor que el mejor de los analgésicos. Nada nos alivia más que la presencia, la escucha y la compasión.

La comunicación no presencial conlleva dificultades y retos comunicacionales que hay que tener en cuenta antes de su empleo y es imprescindible el acuerdo previo con el paciente.

Los médicos homeópatas tenemos la fortuna de que el estilo de consulta que empleamos favorece un tipo de relación médico-paciente en la que se construye una narrativa que ayuda a establecer una comunicación de calidad²⁸, en la que podemos pasar de la queja o motivo de consulta al motivo real del dolor, al núcleo del problema que el paciente tiene. Y el vínculo que se establece favorece la participación del paciente en la toma de decisiones y en llevar las riendas de su salud y su vida.

En ese contexto, una vez establecida la relación y tras un conocimiento profundo de la historia clínica del paciente, las consultas telemáticas pueden ser de ayuda en la continuidad de la relación y permiten romper las barreras establecidas por las distancias físicas, y favorecen las consultas puntuales y las revisiones en las que no es preciso la presencia física del paciente en la consulta. Además, puede ser en muchas ocasiones un modo rápido, sencillo y seguro de compartir información.

Otra de las ventajas, en mi opinión, es que nos permite un estudio profundo de cada caso en la tranquilidad de nuestra consulta, acompañado de libros y repertorios para proponer un tratamiento más personalizado y preciso que podremos compartir de modo telemático sin necesidad de una nueva consulta presencial, siempre y cuando se haya establecido de mutuo acuerdo que es el modo apropiado de comunicación.

Pero dejadme que yo prefiera la consulta presencial

Hoy, nos vemos de nuevo a primera hora y con nuestro abrazo rompemos las normas. Es necesario y conveniente y hemos adoptado los consejos sobre el abrazo pandémico³⁴.

El tejido de nuestra relación se fraguó mucho tiempo antes de la enfermedad de su esposo y nos reconocemos mutuamente como alguien importante para el otro.

Ella sabe que puede contar conmigo, con la escucha y las propuestas que podemos compartir. Se percibe un suspiro de alivio en el ambiente. Un espacio de afecto y comodidad en un contexto de relación médico-paciente que facilita la distancia terapéutica necesaria para no contagiarme de la emoción. Lo que ha sucedido en estos minutos es imposible sin la presencia que da auténtico valor a la medicina³⁵.

Nos despedimos con una mirada prolongada, cálida, afectuosa. Se lleva lo que hemos hablado en la consulta. No hacen falta pastillas porque sabe muy bien lo que quiere y reconoce lo que está pasando, aunque como todos precisa de una voz en la que resuenen sus emociones y facilite el cambio en las disonancias.

Estoy seguro de que su música volverá a sonar armoniosa como siempre y que él seguirá acompañándola para siempre, sin los agujeros que ahora siente en el alma y que se transforman en palabras tantas veces aprendidas en la educación que nos ha tocado recibir, palabras inútiles que duelen.

Quedamos en volver a vernos y al salir de la consulta siento que debe de estar sola a pesar de sus hijos y nietos, sola en aquella noche oscura del alma³⁶.

Las consultas telemáticas durante el confinamiento causado por la pandemia del COVID-19 han traído consigo un cuidado a distancia³⁷ que nos ha demostrado tanto la necesidad del empleo de vías alternativas para prestar cuidados médicos, como una realidad que conocíamos desde hace décadas: que muchas de las visitas son innecesarias.

Debemos aprender de esta experiencia para organizarnos mejor y ser capaces de distribuir los tiempos de nuestra agenda, de modo que podamos prestar una atención de calidad en tiempo y presencia tanto en las consultas en el Centro de Salud como en las visitas a domicilio (que es imprescindible poner en valor y potenciar), sin dejar de utilizar, en aquellas situaciones en las que la efectividad y seguridad lo permitan, las consultas telemáticas.

En cualquier contexto médico, si se cumplen los requisitos de confidencialidad de los datos y valor añadido (efectividad, comodidad, seguridad, pertinencia, aceptación y elección del paciente), el empleo de consultas telemáticas será una realidad en toda relación médico-paciente.

Pero esta experiencia no puede hacernos perder la perspectiva de nuestra cotidianidad. El día a día de la clínica, desde una perspectiva asistencial, ética y normativa en la que en muchas ocasiones tanto por el tipo de problema que el paciente va a consultar³⁸ (físico, psicológico o social), como por su edad, limitaciones sensoriales o discapacidades, la consulta debe seguir siendo presencial.

Del mismo modo que el libro digital no podrá sustituir a la experiencia sensorial, intelectual y emocional que proporciona al lector el libro de papel, la consulta telemática no cambiará la relación clínica en su esencia, porque para la escucha, el diagnóstico y tratamiento de los pacientes, para su acompañamiento y cuidado, seguirá siendo imprescindible la presencia.

Manos que tocan y exploran, ojos que captan información verbal y no verbal, oídos que escuchan y labios que callan, informan o aconsejan. Sin ellos perdemos nuestra esencia.

El abrazo pandémico en: https://www.nytimes.com/2020/06/04/well/family/coronavirus-pandemic-hug-mask.html

1. https://www.diariodemallorca.es/mallorca/2020/05/20/atencion-primaria-pasa-consulta-telefonica/1510329.html
2. https://www.20minutos.es/noticia/4269054/0/los-medicos-de-primaria-siguen-con-la-desescalada-con-mucha-consulta-telefonica-y-piden-mas-tiempo/
3. https://www.diariodesevilla.es/sociedad/Consulta-telefonica-servicio-SAS-confinamiento-coronavirus_0_1452155157.html
4. https://www.heraldo.es/noticias/aragon/2020/04/28/el-salud-priorizara-las-consultas-telefonicas-para-minimizar-riesgos-en-los-centros-de-salud-1371927.html
5. https://elpais.com/sociedad/2020-06-02/ir-al-medico-ya-no-sera-lo-mismo-mas-telemedicina-y-mascarilla-en-la-consulta.html?ssm=TW_CC
6. https://rafabravo.blog/2020/04/25/17079/ Video killed the phone star
7. Muñoz E. Las consultas telefónicas han llegado para quedarse. AMF.202 en: https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2656
8. https://www.wma.net/es/policies-post/declaracion-de-la-amm-sobre-la-etica-de-la-telemedicina/
9. García Granja N, García Ramón E, Hidalgo Benito A, Hernández Carrasco M, de la Fuente Ballesteros SL, García Álvarez I. Implantación de una consulta telefónica a demanda en atención primaria. Med Gen Fam. 2018;7(2):51-4 en: http://dx.doi.org/10.24038/mgyf.2018.025
10.  Blanquer JF, Quintana JV. La consulta no presencial: el arte de hacer sin ser visto. AMF 2018;15(7): 417-424 en: https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2486
11.  Mayer MA, Leis A. El correo electrónico en la relación médico-paciente: uso y recomendaciones generales. Aten Primaria 2006;37(7):413-417. En: https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-el-correo-electronico-relacion-medico-paciente-13087384
12. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22938927/
13. https://www.youtube.com/watch?v=_CCZpRpwDFU
14. https://www.fpa.es/es/premios-princesa-de-asturias/premiados/2020-los-sanitarios-espanoles-en-primera-linea-contra-la-covid-19.html?especifica=0
15. https://www.comgranada.com/medicos/ejercicio-profesional/profesionalismo/123-profesionalismo-medico-en-el-nuevo-milenio-carta-del-medico.html
16. http://www.medicosypacientes.com/articulo/definiciones-de-profesi%C3%B3n-m%C3%A9dica-profesional-m%C3%A9dico-y-profesionalismo-m%C3%A9dico-0
17. Heras G. En primera línea. Un testimonio desde la UCI de las crisis del coronavirus. Península. Barcelona. 2020
18. https://blogs.bmj.com/bmj/2020/06/01/widespread-covid-19-infection-among-spanish-healthcare-professionals-did-not-occur-by-chance/
19. https://www.actasanitaria.com/sanitarios-en-activo-fallecidos-por-covid19-cuando-los-numeros-hablan-por-los-muertos/
20. The Lancet Editorial. COVID-19: protecting health-care workers. Lancet 2020;395(10228):922. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30644-9 [published Online First: 2020/03/23]
21. https://www.researchgate.net/publication/307213972_LA_CRISIS_DEL_PROFESIONALISMO_MEDICO_ENTRE_LA_NOSTALGIA_DEL_PASADO_Y_LAS_CONDICIONES_DEL_PRESENTE
22. https://youtu.be/3TPQjFDIEGM
23. Epstein R. Estar presente. Mindfulness, medicina y calidad humana. Kairós. Barcelona. 2018
24. https://www.doctutor.es/2018/09/05/que-tipo-de-medico-quiero-ser-reflexiones-de-un-r-34/
25. https://www.actasanitaria.com/coronavirus-covid-19-el-fin-del-mundo-no-ha-llegado-todavia/
26. https://www.bmj.com/content/bmj/369/bmj.m1924.full.pdf
27. https://www.actasanitaria.com/la-violencia-simbolica-en-espana-que-el-cordero-vaya-contento-al-matadero-en-el-caso-del-covid19/
28. http://gestionclinicavarela.blogspot.com/2020/06/el-hundimiento-de-las-narrativas.html
29. https://gerentedemediado.blogspot.com/2020/06/hace-falta-que-algo-cambiepara-seguir.html
30. https://gerentedemediado.blogspot.com/2020/06/el-modelo-espanol-de-seguimiento-de.html
31. https://saludineroap.blogspot.com/2020/06/saturno-en-el-sns-y-por-comunidades.html?m=1
32. http://medicorural.es/las-consultas-telefonicas-desde-el-coronavirus/
33. https://www.actasanitaria.com/quiero-que-me-vea-mi-medico/
34. https://www.nytimes.com/2020/06/04/well/family/coronavirus-pandemic-hug-mask.html
35. https://www.eldiario.es/tribunaabierta/COVID-autentico-valor-medicina_6_1035956413.html
36. https://www.youtube.com/watch?v=MclLF473XtA
37. http://www.nogracias.org/2020/06/13/lecciones-de-la-covid-19-para-los-sistemas-de-salud-y-los-profesionales-sanitarios-segun-donald-berwick-por-abel-novoa/
38. https://www.aencatalunya.cat/index.php/noticies/792-actualizacion-sobre-telesalud-mental-durante-la-crisis-del-covid-19#.XucV9gGF2ks.twitter