Siete aforismos para una medicina mejor

El poeta es un príncipe, gran señor de las nubes,

cuya casa es el viento, que no teme el arquero;

desterrado en el suelo, entre el vil griterío,

sus dos alas gigantes no le dejan andar.

Charles Baudelaire

 

Pareciera necesario investirse de alma de poeta porque son malos tiempos para la lírica. Tiempos de oscuridad, de falta de diálogo, de retroceso en las libertades y de nepotismo.

Los políticos y personajes públicos transmiten escasa empatía y confianza en los ciudadanos que se sienten huérfanos de valores. Un mundo centrado en el dinero y el poder del más fuerte.

Incluso en medicina se han olvidado de los principales actores; sanitario y paciente y los supuestamente poderosos se arrogan en decisores de un pensamiento único.

En este contexto, quisiera compartir algunas reflexiones al hilo de siete aforismos de Benjamín Prado contenidos en su libro Pura lógica¹.

1. Uno no es culpable de lo que no ve, pero sí de lo que no mira.

Como diría Allen Frances², España tiene un gran problema. Casi todo el mundo toma pastillas. Tanto aquellos que las necesitan, como los que no lo precisan.

El aumento de la esperanza de vida, los cambios en los estilos de vida en las últimas décadas (hábitos de alimentación, ejercicio, horarios laborales, consumo de tabaco y alcohol), unido a los cambios en el umbral de diagnóstico de las enfermedades y de las recomendaciones de tratamiento han conseguido que el 45% de los mayores de 16 años padezcan alguna enfermedad crónica³.

Y las enfermedades crónicas constituyen actualmente un problema de salud prioritario³ ya que las personas que las padecen generan un 70-80% del gasto sanitario, el 80% de las consultas de atención primaria y 60% de hospitalizaciones.

Políticos y gestores sanitarios proponen como solución la Estrategia para el abordaje de la cronicidad^3,4 obviando que la cronicidad es un ente y los que sufren las enfermedades son personas. Un modelo centrado en más y más registros⁵, más datos, más ordenador y menos tiempo para escuchar y mirar a los ojos⁶ a los pacientes. Modelo no compartido y criticado por muchos de los médicos de familia^7,8 que trabajamos atendiendo a personas diariamente.

Delante de nuestros ojos están las cifras y las circunstancias. No podemos dejar de mirar. Y si esa mirada es objetiva y limpia dejar constancia de los siguientes datos:

• El 50% de las personas mayores de 65 años y el 70% de personas muy ancianas o ancianos frágiles^9,10 está polimedicada.
• Los errores médicos^11,12 (especialmente los fármacos) constituyen en la actualidad la tercera causa de muerte en los países desarrollados.
• Uno de cada cinco medicamentos que salen al mercado tienen que retirarse en cinco años por sus graves efectos secundarios¹¹.
• La mayoría de las interacciones entre ciudadanos y médicos terminan con una receta¹³, muy pocas con recomendaciones de auto cuidado y auto responsabilidad.
• El 70% de los efectos adversos relacionado con medicamentos son prevenibles como muestran los estudios APEAS¹⁴ y ENEAS¹⁵ en nuestro país.

Es por tanto, imprescindible pararse un momento y mirar lo que está ocurriendo en nuestras consultas.

2. Todo lo que no es una puerta, es un muro.

Todos hemos contribuido a medicalizar la sociedad¹⁶ y a crear una nueva religión centrada en la ciencia médica¹⁷, la religión de la salud con los dogmas del miedo, la culpa, el castigo y el juicio. Es decir, una religión muy bien estructurada.

Como no recordar como ejemplos, los anuncios de la televisión en los que varones jóvenes dejan de ser personas sanas para convertirse en enfermos porque su colesterol es superior a 200 mg/dl, las campañas de cribado de cáncer de mama en los que el mensaje se centra en la culpa de la mujer por no participar siendo un niño el que se lo reprocha, la obligatoriedad de realizar determinadas prácticas preventivas basado en el “delito” de no cumplirlo incluso aunque no esté científicamente demostrado su utilidad o el estigma del castigo por ser fumador.

Tenemos un alto muro por escalar y ese muro se llama sobrediagnóstico y sobretratamiento.

El sobrediagnóstico es un problema de salud^18,19 creciente que genera preocupación en los gestores de salud, profesionales sanitarios y sociedades científicas^20,21,22 y que está directamente relacionado con la tecnología sanitaria, las guías de práctica clínica y la gestión de las organizaciones sanitarias²³.

Está claramente demostrado que los chequeos de salud generales²⁴, tanto de problemas cardiovasculares como cáncer no reducen morbilidad ni mortalidad. Y sin embargo, se preconizan, se ofertan en el puesto de trabajo, en campañas publicitarias, en la sanidad privada e incluso en la sanidad pública. Además de consultas innecesarias que en mayor o menor medida crean preocupación en las personas que han sido sometidas a chequeos el problema se centra sobre todo en que generan aumento de nuevos diagnósticos y perjuicios para el paciente²⁵.

La invención y promoción de enfermedades^26,27proporciona nuevos ejércitos de supuestos enfermos, más consultas, más pruebas y más tratamientos en una vuelta de tuerca de la ley de cuidado inverso²⁸.

Y el sobrediagnóstico conduce directamente al sobretratamiento²⁹ con las lógicas consecuencias de polimedicación y iatrogenia manifiesta. Más consultas e ingresos hospitalarios, más sufrimiento y más gasto sanitario, porque el sobrediagnóstico es un error pronóstico³⁰.

Los médicos de familia tenemos que asumir el rol de deprescriptores como uno de los principales objetivos de nuestra consulta diaria. Cotidianamente tenemos que suspender o reducir el uso de hipotensores por ortostatismo³¹ sintomático o no, de estatinas en prevención primaria²⁰ cuando en muchas ocasiones no están indicadas, fármacos para la osteoporosis³² supuesta de muchas mujeres que se realizan si estar indicado estudio densitométrico, anticoagulantes orales directos^33,34, vitamina D³⁵ cuya prescripción constituye una auténtica epidemia o medicamentos para la demencia³⁶ cuyo uso parece ineficaz y ha dejado de ser financiado en Francia³⁷.

Pero eso no es todo. Son ejemplos únicamente. En las últimas décadas han sido fuente de controversia y reflexión el uso de quimioterapia en determinados pacientes cuando se ha demostrado que la quimioterapia paliativa en pacientes con expectativa de vida inferior a 6 meses empeora su calidad de vida³⁸ y ha constituido un problema de primer orden el sobre uso de opioides en Estados Unidos³⁹ epidemia que se ha extendido a Europa.

¿Hemos perdido el rumbo los médicos?

Es evidente, que llegado a este punto es necesario un proceso de reflexión profundo tanto a nivel individual como colectivo. Un proceso que nos permita saltar el muro que separa la buena práctica de la errónea.

A menudo me encuentro en la consulta pacientes a los que después de un largo proceso de comunicación e información hemos decidido de forma conjunta suspender un fármaco no indicado que lo están tomando de nuevo porque un médico sustituto se lo ha prescrito después de una alarma innecesaria y falsa, o pacientes jóvenes con lumbalgia aguda no complicada empleando opioides y benzodiazepinas cuando estos fármacos no están indicados para este frecuente problema de salud como ejemplos de muros derribados que vuelven a levantarse.

También observo perplejo como ancianos institucionalizados están siendo tratados con fármacos supuestamente preventivos sin eficacia probada y muchos efectos secundarios, problema constatado por muchos médicos de familia y que constituye un enorme gasto y perjuicio para los ancianos evidente como se observa en un  estudio reciente⁴⁰ que confirma que un porcentaje elevado de pacientes con enfermedad crónica avanzada y esperanza de vida corta siguen tomando tratamientos preventivos (antiagregantes, inhibidores de la bomba de protones, estatinas, bifosfonatos, calcio y vitamina D), hasta sus últimos días, evitables en muchos casos y no exentos de efectos secundarios.

3. No hace falta ir a un sitio para haber estado en él.

Todos los días en la consulta nos surgen situaciones relacionadas con el cribado de enfermedades, especialmente de cáncer y nos enfrentamos a las dudas y temores que debemos compartir con nuestros pacientes.

A pesar de décadas de estrategias individuales y poblaciones de cribado de enfermedades nos seguimos preguntando por qué los cribajes, aun diagnosticando más cánceres, no tienen impacto alguno sobre la esperanza de vida⁴¹. Y nos preocupa disponer de datos que establecen la presencia de confusión⁴² de la mortalidad específica por un tipo de cáncer con mortalidad por cualquier causa.

Además, pensando como premisa en el primum non nocere los cribajes pueden tener un efecto contraproducente y sus secuelas y efectos adversos⁴³ contrarrestar el pequeño beneficio que pudieran tener sobre la mortalidad del cáncer en cuestión.

Llegados a este punto, se comienza a plantear que el cribado debería realizarse en un contexto individualizado centrado en una toma de decisiones compartidas^43-45 en las que el paciente conozca los riesgos y beneficios e incluso  es momento de reflexionar sobre si está llegando el principio del fin del cribado poblacional del cáncer de mama⁴⁶ a la luz del metaanálisis de la Colaboración Cochrane⁴⁷, que tras analizar datos de más de 600.000 mujeres sometidas a cribado concluye que los estudios con una aleatorización adecuada no logran demostrar una disminución significativa ni de la mortalidad, ni de la incidencia de cánceres avanzados.

Los cribados por tanto, en general y los de cáncer en particular cuando sus beneficios no están demostrados tienen como efectos adversos el aumento del diagnóstico, no la supervivencia de las enfermedades neoplásicas, generan diagnósticos de enfermedades que el paciente no tiene¹⁹ por el aumento de la sensibilidad de los test diagnósticos y dan origen a incidentalomas⁴⁸ con importantes consecuencias para la salud física y psicológica del paciente⁴⁹ y hacen preciso la realización de más y más pruebas con el consecuente coste y sufrimiento.

Además por el aumento de la amplitud de las definiciones con cambios de criterios diagnóstico aparecen las pre-enfermedades⁵⁰ con las que etiquetamos como enfermos a los sanos con las consecuencias personales, psicológicas, familiares y laborales⁵¹ que esto conlleva. El problema es tan serio y generalizado que hasta los medios de comunicación⁵² se hacen eco de la situación en la que nos encontramos.

Estamos todos los días en las consultas, no en los despachos donde se toman decisiones ni en los grupos de profesionales influyentes que generan guías de práctica clínica. Pero no es necesario estar allí, para darnos cuenta de lo que sucede, del mismo modo que no fue necesario para muchos médicos de familia estar en Alma Ata en los años 80 para imbuirnos del espíritu de la Atención Primaria ni tampoco haber participado en la Declaración de Astana para darnos cuenta de que entre todos han dejado a los corderos al cuidado de los lobos⁵³.

Solo nos queda hacer el papel de pastores para evitar un mal mayor a sanitarios y pacientes. Pero es un crucial asunto, ya que la salud de todos está en juego.

4. Lo bueno de los problemas es que siempre tienen dentro la solución.

En esta sociedad de prisas, consumo, redes sociales y soledad una de las razones principales por las que las personas acuden a visitar a su médico de familia es la presencia de forma directa o encubierta de problemas psicológicos.

La prevalencia estimada⁵⁴ para cualquier trastorno mental en España del 17,6%, más alta en mujeres (20,8%) que en varones (14,2%), siendo los trastornos más frecuentes los de ansiedad, seguidos por los depresivos o viceversa, dependiendo de la clasificación que se haya utilizado y de si en los análisis se incluyen o no las fobias.

En poco más de 10 años (de 2000 a 2013) el consumo de antidepresivos se triplicó en nuestro país. Y es significativo porque la teoría de los neurotransmisores nunca se ha demostrado^55,56 pero sin embargo ha propiciado que el tratamiento de la depresión y el malestar psíquico se realice con antidepresivos (AD) con los consiguientes perjuicios para la salud de estas personas, y sus efectos negativos, ya que casi la mitad de los usuarios tiene experiencias negativas o mixtas⁵⁷. Además se sabe que casi la mitad de los pacientes diagnosticados de depresión (44% a los 3 años) se habrían curado espontáneamente⁵⁸ lo que cuestiona más los tratamientos actuales.

La industria ha llevado a cabo ensayos clínicos con el objetivo de comercializar AD. Investigación manipulada y sesgada ya que los ensayos clínicos negativos se mantienen ocultos^55,56,59.

Es especialmente significativo y a considerar en la toma de decisiones en la consulta que cuando se analiza de forma independiente⁵⁹ no se observan diferencias clínicas entre AD y placebo excepto para los pacientes más graves (11%).

Si hablamos del consumo de benzodiazepinas podríamos decir en voz muy alta que tenemos un gran problema. Los ansiolíticos e hipnóticos son uno de los grupos farmacológicos más prescritos en la mayoría de los países desarrollados.

El consumo de benzodiazepinas ha aumentado de forma importante en los últimos años en nuestro país siendo, además muy superior al de otros países de nuestro entorno. En la encuesta de salud del año 2012 el 16,9% de la población había utilizado estos medicamentos en las dos últimas semanas ascendiendo al 28,7% en los mayores de 65 años^60,61.

El uso de ansiolíticos e hipnóticos ha presentado en poco más de 10 años un incremento del 57,4% (hipnóticos y sedantes el 81,8%, y ansiolíticos un 46,8%) muy superior al consumo de países de nuestro entorno y condicionando graves consecuencia en la salud de las personas especialmente los ancianos.

La mayoría de nuestros ancianos, institucionalizados o no reciben medicamentos para dormir sin pararnos a pensar en sus consecuencias.

Y ahora nos encontramos con la necesidad imperiosa de suspenderlos^62-66 en la mayoría de nuestros pacientes ancianos, de modo que los gestores sanitarios, médicos, farmacéuticos y pacientes vayamos de la mano en un problema que entre todos hemos creado.

La solución no es fácil, porque requiere fundamentalmente tiempo y compromiso. Tiempo para atender de forma adecuada a un paciente, especialmente una persona anciana, con dificultades auditivas, visuales y locomotoras. Con dificultades para asimilar información. Que lleva décadas siendo aleccionado para tomar pastillas para todo. Ancianos, que en gran número viven solos⁶⁷ y que tiene dificultades para el uso de los medicamentos.

En este contexto de sobreuso, favorecido especialmente por la variedad terminológica y la dificultad de objetivar y precisar el diagnóstico⁶⁸ en los problemas de salud mental surgen iniciativas⁶⁹ que están empezando a calar entre los profesionales, pero estamos aún lejos de la práctica médica segura, basada en la evidencia y centrada en el paciente. Busquemos fuentes de información fiables y reflexivas para llegar a este tipo de práctica⁷⁰ en beneficio de todos y encontremos en el propio problema su solución.

5. Las evidencias son afluentes de la verdad

La confianza ciega en la medicina basada en la evidencia (MBE) nos ha conducido a una situación de perplejidad cuando comprobamos que la consulta sigue siendo un espacio de incertidumbre y lo corroboramos con datos contrastados ya que, de los tratamientos empleados habitualmente menos del 20%^71,72 están soportados por evidencia de alta calidad.

Pero, nos sentimos aún más confusos cuando comprobamos que se investiga solo sobre lo que interesa comercialmente, se ocultan los resultados negativos o se apañan los resultados¹¹. Lo que nos lleva a preguntarnos de qué y quién podemos realmente fiarnos⁷³. Y aún la confusión es mayor cuando la independencia de los autores de las guías de práctica clínica, que deberían ser faros en nuestra toma de decisiones está en tela de juicio^74,75.

Podemos considerar dos ejemplos que nos ilustran sobre la situación de una falsa magia de la evidencia y que nos muestran que el centro de cada consulta sigue siendo el paciente y el médico con sus circunstancias, conocimiento y prioridades.

Para Germán Berrios⁷⁶ “la palabra mágica “evidencia” fue desempolvada e importada a la medicina con una flagrante ignorancia de su significado y utilidad”. Y T. Greenhalgh⁷⁷ opina que “la razón por la que las revisiones Cochrane son aburridas y a veces inaplicables en la práctica es que el proceso técnico de ir quitando todo menos el esqueleto de una pregunta experimental precisa (enfocada) elimina aquello con lo que los profesionales y los políticos tienen más necesidad de comprometerse: el contexto desordenado en el que la gente enferma, busca atención médica (o no),recibe y sigue un tratamiento (o no), y cambia su comportamiento (o no).”

Dos reflexiones a considerar en cada consulta, la utilidad real de la evidencia y su contextualización. Y causas frecuentes de errores y fracasos en la atención de los pacientes.

Ante los posibles excesos de una MBE mal entendida hace más de 20 años Alvar Feinstein propuso más “evidencia basada en la medicina” y menos “medicina basada en la evidencia”⁷⁸ por lo que sería más práctico y real considerar los estudios naturalistas o de efectividad y la experiencia del médico cambiando el punto de mira de la artificial eficacia a la más práctica efectividad⁷⁹.

6. Es sabio quién sospecha de lo que sabe

Ante los hechos, los datos, los problemas planteados anteriormente es necesario preguntarse por lo qué sabemos, lo qué hacemos y cómo lo hacemos y qué tipo de práctica médica podría ser más humana, efectiva y segura.

Las propuestas son varias y convergentes en estos tres ejes que deberían ser las coordenadas de la práctica clínica, siempre sin perder de vista a los maestros antiguos y actuales y tomar de decisiones de cuidado en cada ocasión desde la base de la humildad de lo limitado de nuestros conocimientos y asumir, a pesar de una opinión que parece mayoritaria en contra que la medicina no es una ciencia⁸⁰, sino una profesión basada en el conocimiento científico y humanístico dedicada al cuidado de los demás⁸¹.

Cinco pilares de nuestra práctica, cinco miradas dirigidas hacia el otro, cinco puntos en nuestra lista para y con cada paciente en el contexto de los diez principios para un diagnóstico más prudente y cuidadoso⁸² que deberían ser:

1. Primero no hacer daño.

Tendríamos que tener presente en cada día, en cada consulta y en cada acto médico las palabras de Hipócrates: Convierte en hábito dos cosas: ayudar o, como mínimo, no hacer daño y llevar a cabo una práctica clínica centrada en el paciente⁸³, tomando decisiones compartidas⁸⁴ y mínimamente intrusiva⁸⁵ en su cotidianeidad.  Sorprende el olvido habitual de los médicos de esta máxima⁸⁶. Olvido a la hora de la escucha, del planteamiento diagnóstico del problema de salud y del tratamiento. ¿Son necesarias las pruebas? ¿Cuál es la actitud más beneficiosa para el paciente? son preguntas imprescindibles en cada consulta, se trate del primer paciente o del 45. Ya nos enseñó Gracián⁸⁷ que “tanto ha de saber el sabio médico para recetar como para no recetar, y a veces consiste el arte más en el no aplicar remedios”.

2. Medicina mínimamente impertinente.

Es momento de la revolución⁸⁸, momento de caminar unidos médicos y pacientes para como propone y sueña Víctor Montori: transformar los servicios sanitarios de modo que pasen de ser una actividad industrial a una profundamente humana, capaz de proporcionar una atención sanitaria segura y cálida para todos.

Pienso firmemente en esta revolución cuando veo el listado de pruebas y especialistas que lleva consigo el paciente anciano de mi consulta enjaulado en la maraña de la medicina y las medicinas.

Pienso en ello cuando compruebo la falta de cumplimiento, la ineficacia de muchos tratamientos, los efectos secundarios, las pastillas que quedan en los armarios de tantas casas y las que nos llevan en grandes bolsas a la consulta cuando su familiar fallece.

Pienso en lo beneficioso que sería cambiar tanto hospital por compañía, afecto, visitas a domicilio de los médicos y tantas y tantas cosas que aportan humanidad a la vida y quitan consumo inútil.

3. Medicina basada en la afectividad.

Como familiar, paciente, médico y ser humano lo que más valoro es el afecto. Y lo constato a diario en la consulta. Los pacientes agradecen la amabilidad, el tiempo compartido, el cariño, los gestos de compasión, mucho más que el desempeño técnico que dan por hecho.

Llevo más de 30 años experimentándolo y por eso, son firme defensor de las propuestas del añorado Albert Jovell, y pienso que su artículo⁸⁹ es uno de los escritos más importantes en la medicina española de las últimas décadas que debería ser leído y releído por estudiantes de medicina y profesionales. Albert decía con acierto: “el médico bueno te informa y te comunica, te oye pero también te escucha, te atiende y te acompaña”. Somos terapeutas que a veces curamos pero que siempre cuidamos y acompañamos.

En esta misma línea Iona Heath⁹⁰ considera que el buen clínico es alguien experto en los sentimientos asociados a las palabras que los pacientes expresan. Reivindica la necesidad de equilibrar el exceso de racionalismo con una recuperación de la humanidad que debería presidir cualquier encuentro clínico.

Y es así, porque cada encuentro es un momento biográfico, literario, poético. Y si lo desnudamos de ello queda en papel mojado. Porque lo que cura es el afecto⁹¹ como nos recuerda Thomas Emmeneger.  Es el diálogo, el intercambio de ideas en sí mismo, lo que resulta terapéutico. La terapia está a veces en nuestro interior, en nuestra sola presencia. En nuestra acogida, nuestro acompañamiento. Y no hay acompañamiento y terapia sin escucha. Deberíamos aprender a escuchar⁹², practicar la escucha y seríamos más efectivos y eficientes en la atención de nuestros pacientes.

Como nos enseñó Maya Angelou⁹³, la gente olvidará lo que dijiste, olvidará lo que hiciste, pero no olvidará como la hiciste sentir.

4. Toma de decisiones compartidas.

Cada vez que informo, y considero la información algo imprescindible en cada consulta se abre la puerta al diálogo deliberativo. Un diálogo que me permitirá decidir y sin el cual estaría un poco perdido. Cada día me sigue sorprendiendo la respuesta de los pacientes. Perplejidad (no están acostumbrados), tranquilidad y agradecimiento son evidentes la mayoría de las veces. Porque las personas deseamos, desean decidir, ser partícipes⁹⁴ y en último caso, cuando delegan en el médico haber tenido la oportunidad de expresar sus ideas, miedos y temores antes del siguiente paso. Por eso, la práctica de una medicina clínica humanística precisa no de un consentimiento firmado sino de una toma de decisiones compartidas tras una información adaptada al paciente y sus circunstancias.

5. Medicina centrada en el paciente.

Nos han enseñado en el pregrado. Hemos mimetizado en la residencia. Y hemos seguido practicando una medicina de una sola agenda. La práctica de una medicina de dos agendas, bifronte como Jano permite resultados consensuados, centrados en el problema, más eficaces y eficientes, con mayor satisfacción de médico y paciente. No hay excusas por tanto para no trabajar con el método clínico centrado en el paciente⁹⁵.

Todo lo que no es poesía, es cajero automático.

Después estas reflexiones personales, pienso que es una necesidad inmediata caminar sobre el arco iris de la deprescrición^96,97 en un contexto clínico de escucha, seguro y cálido en el que la información sea compartida y las decisiones también para poder elegir sabiamente⁹⁸.

Me gustaría trabajar en un entorno clínico en el que la medicina sea entendida como una profesión, una práctica humana cargada de incertidumbre y de valores. Por eso, propongo desde el deseo poético mis siete aforismos para una medicina mejor:

Primer aforismo: Hay que individualizar las evidencias de modo que profesional y paciente las entiendan.

Segundo aforismo: El juicio experto del médico guiará la toma de decisiones: La suma de las pruebas, la experiencia del profesional y las preferencias del paciente.

Tercer aforismo: La consulta se centrará en una relación clínica sólida que comprenda los aspectos humanos de la atención médica.

Cuarto aforismo: El cuidado ético del paciente es la máxima prioridad del médico.

Quinto aforismo: En cada consulta es necesario compartir las decisiones con el paciente.

Sexto aforismo: Simplificar el tratamiento es el modo más rápido y seguro de llegar a buen puerto.

Séptimo aforismo: La medicina en el siglo XXI debería ser el arte de ayudar al paciente, por el paciente, para el paciente y con el paciente en un contexto de salud pública.

De ustedes y nosotros depende el resultado

cada consulta debería ser un encuentro sagrado

que implica a dos personas, y a nadie más.

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