Incumplimiento terapéutico de los pacientes

Cumplimiento terapéutico, adherencia al tratamiento, seguir las indicaciones médicas… Los términos que utilizamos son distintos pero el significado es el mismo.

¿De qué sirve el último gran descubrimiento médico, el penúltimo, maravilloso y moderno fármaco, el consejo perentorio para abandonar tal o cual hábito tóxico o el cambio de estilo de vida que mejorará nuestra salud si, después, los pacientes no toman el fármaco y no siguen las recomendaciones sobre dieta o estilo de vida?

Parecería que todo es muy simple. Si hay algo que en teoría me va a ir bien, algo que el médico, que procura mi bienestar, me prescribe o me aconseja… ¿por qué no voy a hacerlo?

Pues parece simple, pero no lo es. En realidad, es uno de los grandes problemas que tenemos en medicina desde que esta comenzó y, como vamos a ver, las cifras son bien sorprendentes y preocupantes.

Y, de nuevo, la comunicación está en el origen de todo. La técnica, la comunicación y la relación que se establece entre el médico y el paciente

Cumplimiento terapéutico

Como decía, este problema ya estaba presente en la antigüedad. El mismo Hipócrates hablaba de la tendencia de algunos pacientes a no seguir las indicaciones del médico o, incluso, a mentirle en su interrogatorio clinico¹

Según la OMS², se define al cumplimiento terapéutico como “el grado hasta el cual la conducta del paciente, en términos de tomar medicamentos, seguir dietas o realizar cambios en el estilo de vida, coinciden con la prescripción clínica”.

O, dicho de otra forma, la concordancia entre las instrucciones dadas y las conductas seguidas.

Y las estadísticas son que, en los países desarrollados, la observancia del tratamiento por parte de los pacientes con enfermedades crónicas es de sólo el 50%. Los datos disponibles señalan que el cumplimiento es todavía mucho menor en los países en desarrollo³.

 O sea, que uno de cada dos pacientes crónicos no sigue las recomendaciones médicas.

Pero hay más: cuando estas recomendaciones se refieren a dietas o cambios en el estilo de vida las cifras de incumplimiento terapéutico  alcanzan rangos superiores al 75%.

La tecnología

Otra constatación que podemos hacer es que cuanta más tecnología médica y científica se va imponiendo en los procedimientos médicos (y que es bienvenida, por supuesto) más aumenta el incumplimiento. También va en aumento un exceso de peticiones de pruebas complementarias, no realmente necesarias, como salvaguardia para el propio médico. Una suerte de medicina defensiva, para evitar hipotéticas denuncias por mala praxis, instalada ya en los países industrializados.

La confianza, que es la premisa sobre la que bascula toda relación, incluida la del médico y el paciente, se ha ido deteriorando por múltiples factores. 

Lo que sucede es que debido a una objetividad científica, mal entendida, los médicos hemos olvidado la primera herramienta que tuvimos y aún tenemos en medicina y en todo lo que conlleva esta relación, esto es, la palabra, los efectos terapéuticos del lenguaje. Y bien digo terapéuticos, si por terapia (“therapeia”) entendemos la atención, el cuidado y el alivio de las enfermedades.

El médico

En efecto, el medico prioriza la recogida y transmisión de información “objetiva”. Una transmisión, muchas veces, imbuida de tecnicismos que ni tan siquiera consigue hacerse entender. A este respecto, hay que mencionar que no es un problema menor la ilegibilidad de algunas recetas médicas. Pero, peor aún, y más frecuente, es que el paciente, al salir de la consulta, no ha entendido bien ni la afección que tiene ni el tratamiento concreto a seguir.

Diversos estudios sugieren la tendencia del médico a sobreestimar la capacidad del paciente para entender sus explicaciones de forma comprensible. Y el paciente, por vergüenza, o por cualquier otro motivo, no pregunta suficiente.

De toda la información que proporciona el paciente, el médico tiene que extraer la que es verdaderamente relevante de cara al diagnóstico y  tratamiento. Es en eso en lo que se concentra. Por ello, suele interrumpir al paciente con preguntas antes de los primeros 20 segundos desde que este empieza su exposición⁴.

Y lo hace porque, primero, tiene pocos minutos para cada paciente y, segundo, porque su objetivo, y para lo que lo han capacitado en la facultad, es diagnosticar y tratar la posible enfermedad que tiene el paciente.

El paciente

El paciente, por su parte, lo vive de otra manera. Él se encuentra angustiado por una serie de molestias que no sabe de dónde vienen y qué significado y gravedad pueden tener. Por eso, intenta transmitir toda aquella información que, a su juicio, podría tener importancia.

Así que prepara mentalmente el relato que debe hacer para no olvidarse nada y, a los pocos segundos, ve truncado esa exposición ante la interrupción de las preguntas del médico.

Además, sale de la consulta un tanto confuso y, sobre todo, con la sensación de no haber sido comprendido.

Las dos posiciones: el médico y el paciente

Puestas así las cosas, asistimos, una vez más, a dos posturas bienintencionadas pero claramente diferenciadas en sus objetivos y en sus emociones:

• La del médico, que busca diagnosticar y tratar la enfermedad y utiliza un lenguaje objetivo y técnico

• La del paciente, que busca información comprensible de su malestar para aliviar su angustia y que, además, como ser humano que es, desea ser entendido.

Es, poco más o menos, la diferencia entre los términos “illnes” y “disease” de los anglosajones. “Disease” (enfermedad, en el sentido biomédico objetivo, tal como la entiende el médico) e “illnes”, (enfermedad, en el sentido subjetivo del término, tal como la siente o la vive el paciente).

Dos posiciones distintas de las que solo pueden salir malentendidos comunicacionales.

Así pues, el incumplimiento terapéutico tiene que ver con que el médico , en general, no atiende, porque no sabe y  nadie le ha explicado en la facultad, que las emociones y sensaciones del paciente son lo más básico para una buena terapia. Y el paciente, por su lado, no se siente escuchado ni acogido tras la consulta.

Así, es más fácil entender el incumplimiento terapéutico. ¿Cómo vas a confiar en alguien que “sientes” que no te ha escuchado y que no entiende lo que has dicho?

Y ¿por qué vas a seguir, entonces, sus indicaciones?

Homeopatía y Terapia Breve en el incumplimiento terapéutico

Llegados a este punto vamos a sugerir, desde la Terapia Breve Estratégica, algunas consideraciones^{5 6}, que el médico debería tener en cuenta para un buen funcionamiento de la consulta, una buena relación y un correcto seguimiento de sus instrucciones y analizar la situación, también, desde el punto de vista homeopático.

Efecto primera impresión

En los primeros 30 segundos de un encuentro con una persona nos hacemos una idea de ella, más o menos inconsciente, y la “etiquetamos”. Este fenómenos es de suma importancia porque el juicio instantáneo que nos hacemos de esa persona es muy difícil de cambiar después, haga lo que haga el otro. Nuestra tendencia será confirmar nuestro juicio previo. Es un gran ejemplo de autoprofecías que se autocumplen, como refería P. Watzlawick.

Ello nos indica que habría que ser especialmente cuidadosos con el lenguaje no verbal, el analógico, el cual incluye de forma resumida:

• La apariencia. Tal como decía Oscar Wilde “solo las personas superficiales no dan importancia su apariencia”. En este sentido, y con las variaciones propias de cada uno, el médico debería presentarse de una manera decorosa.
• Proxémica, o sea, la distancia con el interlocutor, respetando el espacio entre ambos y siendo delicados en la exploración física que es cuando se invade el espacio íntimo de la persona.
• Gestualidad: comprende la mímica facial, el lenguaje de las manos, la actitud corporal y la disposición hacia el otro. Es claro que debe ser lo más acogedora y cálida posible.
• La mirada: lo ideal es que sea fluctuante durante la entrevista y más fija, mirando a los ojos del paciente, en el momento de la prescripción.
• La sonrisa: un elemento muy importante. Debería ser natural y no forzada.
• Paralingüística: incluye el tono de voz, el ritmo, la pausas, los silencios…

Podríamos desarrollar cada uno de estos puntos ya que cada uno de ellos requiere de un trabajo específico pero prefiero, simplemente, mencionarlos y hacernos una idea para no hacer un post innecesariamente más extenso.

También hay que decir que todo esto está cambia en la comunicación digital o telemática que se está desarrollando con la epidemia Covid. En efecto, cuando nos relacionamos a través de la pantalla, esto es un tanto diferente. No es tan importante la mirada, la sonrisa, la gestualidad, etc. y cobra mucha mayor trascendencia la paralingüística, o sea, el uso de la voz, con su tono, el ritmo, las pausas, los énfasis y las figuras retóricas.

En todo caso, el objetivo es el mismo: hacerle sentir al paciente que lo escuchamos y lo comprendemos.

Acogida del paciente

La recepción del paciente debería hacerse con el gesto de ir a buscarlo. Con la mirada le hacemos sentir que nos interesa y, además, nos hacemos una primera idea del paciente, incluso clínicamente. Con la gestualidad y la sonrisa mostramos amabilidad y que se sienta acogido.

Hay que referirse al paciente por su nombre. Este detalle tiene efectos muy poderosos. Por nuestro nombre nos sentimos reconocidos, nos paramos, por nuestro nombre miramos a quien lo emite… Bien lo saben los departamentos de comunicación de las compañías de servicios cuando contactan con nosotros o quieren vendernos algo.

 Escucha activa

Ya me hemos hablado en más de un post sobre ello. Se trata de prestar atención a lo que el paciente nos dice, por supuesto, pero, además, de que él también lo sienta así.

Y, para ello, hay que mirar al paciente, y asentir o emitir sonidos que indiquen que hemos entendido. Esto se hace aún más importante hoy día con las mascarillas, que nos han quitado mucha parte de nuestra expresividad.

No interrumpir

No deberíamos interrumpir al paciente en su primera exposición, a menos que se desvíe del tema con lo que tendríamos que reconducirlo suavemente. Con ello, aunque no lo parezca, vamos a ganar tiempo y evitar que cuando nos hayamos despedido el paciente empiece a verbalizar otro problema.

Es muy útil parafrasear lo que ha dicho el paciente. Con ello se consigue concretar si hemos entendido correctamente y hacemos sentir al paciente ese entendimiento (dándole la posibilidad, además, de añadir o corregir algo).

Claridad

Tenemos que ser claros en nuestras explicaciones y evitar los tecnicismos en los que nos refugiamos, a veces, lo médicos.

Y hay que asegurarse, una vez más, que el paciente ha entendido perfectamente nuestras indicaciones.

La prescripción

En el momento de la prescripción la voz debería ser un poco más lenta y un tono más profundo para transmitir calma y tranquilidad (todo lo contrario de ansiedad o prisa).

Y la mirada, ahora sí, a los ojos, con lo que el paciente siente que me tomo mi tiempo con él, que me estoy esforzando, lo cual también aumenta sus expectativas para con el tratamiento.

Lo importante es que mediante las palabras (y la escucha) hagamos sentir al paciente que lo hemos entendido. Enfatizo lo de sentir. Nuestro lenguaje no solo debe ser técnico sino evocativo de sensaciones. Solo así, y de forma suave y persuasiva, el paciente va a seguir, por sí mismo, las indicaciones de médico.

La comunicación en Homeopatía

La entrevista  homeopática tiene una cualidad un tanto diferente a la convencional. La diferencia está que hasta el homeópata menos amable y acogedor tiene que seguir una determinada pauta de entrevista homeopática, más o menos flexible, puesto que la metodología así se lo exige. Y esa pauta hace más fácil que el paciente se sienta comprendido. Es esto último, y no el estar más o menos tiempo con el paciente, lo que facilita la satisfacción del paciente en la consulta homeopática. 

Así que el método homeopático favorece la relación y la comunicación con el paciente. Un método que exige conocer al paciente para una buena prescripción, conocer tal o cual aspecto, no solo de la enfermedad (que también) sino del mismo paciente (su “illness”). O sea, cómo siente la enfermedad, cómo la vive, por qué circunstancias está atravesando y cómo le están afectando.

Sin embargo, en mi opinión, ni tan siquiera los médicos homeópatas son bien conscientes de la trascendencia de la comunicación en la relación médico paciente.

Y ello, a pesar de que el mismo Dr. Hahnemann afirma en el parágrafo 104 del Órganon⁷ que la parte más difícil de la visita médica es precisamente esa, “trazar el cuadro de la enfermedad”, o sea, todo lo relativo al relato espontáneo del paciente e interrogatorio posterior del médico. Y ni en los manuales de homeopatía ni en los programas docentes  hay muchas referencias ni pautas al respecto, dejándolo todo al albur de las cualidades innatas del médico lo cual es un error desde mi punto de vista.

Mi experiencia pasada, como director de un Máster universitario de homeopatía e impulsor de la comunicación en la docencia, es que los alumnos aceptan de buen grado esta área de conocimiento (muy práctica, además) pero no así tanto algunos homeópatas más “experimentados” que la contemplan con una cierta suficiencia ajena a su materia.

La comunicación en medicina

Podríamos concluir, por tanto, que es totalmente imprescindiblela inclusión, en los programas docentes de medicina, una formación en comunicación tanto desde el punto de vista de la relación con el paciente como el propiamente terapéutico.

El aprendizaje en comunicación no debería ser una opción para el médico sino un deber, no importa la terapéutica que practique.

Si no se entiende la capacidad y el poder de la palabra ninguna terapia podrá ser enteramente efectiva.

Para finalizar, concluyo con esta cita de Blaise Pascal que resume muy bien el espíritu de este post:

“… es necesario meterse en la piel de aquellos que han de escucharnos y probar en corazón propio el efecto que hará el enfoque que dará al discurso, para ver si el uno está hecho para el otro y si se puede estar seguro de que el oyente estará como obligado a entregarse“

(Pascal, Pensamientos)

Bibliografía

1. https://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina-familia-40-articulo-actualizacion-medicina-familia-cumplimiento-terapeutico-13120945
2. https://www.who.int/mediacentre/news/releases/2003/pr54/es/
3. ADHERENCE TO LONG-TERM THERAPIES
4. Gervas, J, Los médicos saben hablar, pero no escuchar https://www.actasanitaria.com/los-medicos-saben-hablar-pero-no-escuchar/
5. Milanese, R., Milanese, S., El contacto, el remedio, la palabra, Ed. Herder, Barcelona 2020
6. Nardone G., Balbi E., Surcar el mar sin que el cielo lo sepa, Ed. Herder, Barcelona 2009
7. Hahnemann S., Órganon de la medicina, Ed. Albatros, Buenos Aires 1989

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